脳卒中患者から臓器を抜くための法改正の成果

元
Identification of potential organ donors after aneurysmal subarachnoid hemorrhage in a population-based neurointensive care in Eastern Finland
2018　　6月　　フィンランド

移植臓器の不足は世界的なもんだいである。

脳死になる件数は外傷性の脳損傷よりもくも膜下出血患者のほうが2倍以上おおい。

これらのくも膜下出血患者から効率よく臓器摘出できれば移植待ちのおおくの患者を救うことができる。

フィンランドでは2010年に原則として本人の明らかな提供拒否(opt-out)の意思表示がないばあいには "推定同意"（presumed consent）にもとずく臓器摘出が可能になったことから この前後でのくも膜下出血患者の臓器提供率の変化について調べてみたそうな。


2005-2015のフィンランド東部地区のくも膜下出血患者769人のうち、14日以内に亡くなった145人（患者全体の19％、脳死を含む）を臓器提供の可能性があるとし、実際の臓器提供記録を分析したところ、


次のことがわかった。

・この145人のうち心停止者を除く83人（57％）が臓器提供候補者となった。

・さらに拒否者や不適合者を除いた49人（34％）が実際の臓器提供者になった。

・このときの臓器提供率は 49/83x100=59% だった。

・候補者のうち臓器提供に至らなかった者の 44％は近親者による拒否、53％は医療禁忌によるものだった。

・2005-2010には近親者による拒否が11件あり臓器提供率は52％だったが、

・新たな原則が適用された2010-2015には拒否数は3件のみで臓器提供率は74％になった。

くも膜下出血患者のおよそ20％が入院後14日以内に死亡し、その約半数が心肺停止していた。その結果、くも膜下出血患者の11％が臓器提供候補者になった。かれらが実際に臓器提供をした率は推定同意原則の導入前後で52％→74％に向上した。このプロセスをさらに効率よく運用してゆきたい、


というおはなし。


感想：

じぶんの運転免許証の裏には「私は臓器を提供しません」の項目に二重丸をつけてある。

こういうこと↓あるからね。

すぐに亡くなるだろうと思って家族に臓器提供をお願いしたら患者にバッチリ聞かれていたという恐怖体験

脳卒中から臓器提供へのながれと家族の役割

元
Factors affecting organ donation rate during devastating brain injuries- A 6-year data analysis
2020　　1月　　トルコ

臓器移植を待つ人の数にくらべ臓器提供者数はまったく不足している。

脳死にいたるもっともよくある原因として、脳内出血、外傷性脳損傷、くも膜下出血、無酸素性脳症などがある。

臓器摘出の80-90％は脳死が宣言されてからおこなわれている。

これら脳死から臓器提供にいたる率（Donor conversion rate）と臓器提供にいたらない理由についてくわしくしらべてみたそうな。

くも膜下出血→脳死→臓器摘出 の頻度がわかった

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Irreversible Total Loss of Brain Function and Organ Donation in Patients with Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage.
2017　　6月　　ドイツ

臓器移植は待機者が増えるいっぽうで 供給はまったく増えていない。

脳動脈瘤破裂のくも膜下出血患者は死亡率が非常に高いので 救急医療の現場では臓器提供者候補として期待されている。

そこで、どのくらいの患者が脳死になり 臓器提供の同意が得られているものか 実際にしらべてみたそうな。


2011-2016の脳動脈瘤性くも膜下出血患者395人の記録を解析したところ、


次のことがわかった。

・全体の18.0%が集中治療室で死亡した。

・死亡患者の42.3%には脳内出血、22.5%には動脈瘤の再出血、87.3%には脳室内出血があった。

・死亡患者の50.7%は脳死判定され、32.4%（23人）が臓器提供者になった。

・女性よりも男性のほうが明らかに臓器提供者になりやすかった。

・脳死からの臓器提供は60歳未満の患者でおおかった。

・23人から計85の臓器（腎臓42、肝臓21、膵臓3、心臓11、肺8）が摘出された。

脳動脈瘤破裂のくも膜下出血から脳死 そして臓器提供への流れはまったくめずらしいことではなかった、


というおはなし。


感想：

つまり亡くなる3人に1人（全体の6%）が臓器提供していることになる。

一人の重症患者を脳死判定するだけで 複数人の命を救えるのが臓器移植。

提供の意志をチラつかせたら どういう結果になるかは想像に難くない。

だから運転免許証の裏には臓器提供拒否に二重丸をつけてある。

ワクチン後の脳死から移植された臓器で血栓症に

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Outcome after Organ Transplantation from Brain-Dead Donors after a Cerebral Insult Following SARS-CoV-2 Vaccination Within the Eurotransplant Region

2021　　9月　　オランダ

コロナワクチンの接種後に、ワクチン誘発性の血栓症および血小板減少症（VITT）が生じることがある。

このVITTはまれに脳静脈洞血栓症を起こすことがあり、患者は脳死に至り臓器提供者となる可能性がある。

そこで、ワクチン接種後にVITTで脳死になり臓器提供がおこなわれたヨーロッパでの事例について、くわしくしらべてみたそうな。

すぐに亡くなるだろうと思って家族に臓器提供をお願いしたら患者にバッチリ聞かれていたという恐怖体験

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Paralysed stroke victim experiences every patient's worst nightmare as he hears doctors discuss donating his organs but couldn't speak out
2014　　4月　　イギリス

スウェーデン人のジミーフリッツ43歳は、彼女との旅行中に脳内出血のため緊急入院した。

脳の画像を見た医師は、もう長くないから最後のお別れに彼の家族を呼ぶように言った。

ベッドを囲む家族に向かって医師が「彼が亡くなったあとの臓器提供を検討してほしい」と告げた。

ところが彼は 周囲の会話をすべて理解していた。麻痺のため意思表示をすることができなかったのだ。

3日後、休暇から戻った別の医師に 家族がセカンドオピニオンを求めたところ、治療可能であることがわかり快方に向かった。


3週間後 意思疎通ができるようになり、彼はこの恐怖体験を語った。


さらに2年後 彼は、脳死になっていない患者の前で臓器提供の話をした医師、病院、保健福祉庁を訴える手続きを始めた、


というおはなし。




感想：

これは氷山の一角で、おおくは意識があるまま臓器を抜かれているんだろうね。

尊厳死法の衝撃！脳卒中患者への影響は？

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Recent Trends in the Withdrawal of Life-Sustaining Treatment in Patients with Acute Cerebrovascular Disease : 2017-2021

2023　　7月　　韓国

韓国では、終末期患者に対する延命医療の中止を合法的に決定できる法律（尊厳死法）が2018年2月から施行されている。

医療上の無益が予想される場合に延命医療の差し控えや撤回を希望する患者や家族が増加している。

そこで、急性脳卒中患者に対する尊厳死法後の状況をひとつの病院においてくわしくしらべてみたそうな。

脳内出血 入院を急ぐ理由はなかった

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Influence of Time to Admission to a Comprehensive Stroke Centre on the Outcome of Patients With Intracerebral Haemorrhage

2020　　6月　　スペイン

脳内出血のばあい、その診断と治療のタイミングが予後におおきく影響するかどうかは実はよくわかっていない。

そこで、脳内出血の発症から高度な治療のできる包括的脳卒中センター（comprehensive stroke centre）へ入院するまでの時間と回復度との関連をくわしくしらべてみたそうな。

Stroke誌：高齢重症くも膜下出血を手術する理由？

元
Survival and Outcome After Poor-Grade Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage in Elderly Patients
2018　　12月　　スイス

高齢のくも膜下出血患者の治療に対する考え方はこの50年間で保存的治療から積極的治療（手術）にかわってきた。

しかしグレードの高い重症患者にたいしてはかならずしも一致していない。しかも判断材料になるデータがほとんどない状態でもある。

そこで、高齢のくも膜下出血患者に積極的治療をほどこしたときの回復可能性を大規模かつ長期にフォローしてみたそうな。


WFNSグレードⅣ Ⅴに相当する重度のくも膜下出血で60歳以上の患者146人について、退院時と6-12ヶ月後のmRSスコアを評価したところ、


次のようになった。

・高齢になるほどくも膜下出血の死亡リスクが高くなった。

・1歳あがると死亡リスクは6％上昇し、10歳あがると76％高くなった。

・平均生存期間は、60-69歳で56.3ヶ月、70-79歳では31.6ヶ月、80-90歳では7.6ヶ月間だった。

・6-12ヶ月後にmRS4-6の回復不良患者は年齢が高くなるほどおおはばにふえた。

高齢の重症くも膜下出血患者は年齢がたかくなるほど死亡または重度障害のリスクが高くなった。しかし79歳までなら治療による効果がある程度期待できた。80歳をこえると生存と回復可能性が著しく低下した、



というおはなし。


ほとんどが生きて退院できないのに（グレー↑）手術する意義とは？


感想：

くも膜下出血のしゅうへんは、なにかがおかしい。

じつはくも膜下出血で早くに亡くなってしまう人たちに対してできることはほとんどない。

治療と称して行われている手術は再出血予防のためであって現状をすぐにどうにかしようとするものではない。

じっさい、24時間以内に手術をしても手術が遅れても死亡率には影響がない。

しかも再出血予防手術を肯定するランダム化比較試験はいまだなく、手術を行うべきあきらかなエビデンスは存在していない。

拠り所としているのは60年代のCTもMRIもない頃に作成されたガイドラインを護りぬいてきた業界の「伝統と権威」だけ。

なるほど数十年まえは激しい頭痛があってもすぐに病院にゆく習慣がなかったので手術をしないこともおおく死亡率は極端に低かった。↓

Stroke誌：クモ膜下出血で手術をしなかったときの死亡率

定型的手術でかつたしかな収入源になるのでやめられないんだとおもう。

ほかにも臓器提供問題も絡んで↓いろいろと興味深い。

脳卒中患者から臓器を抜くための法改正の成果

Stroke誌：脳内出血患者が亡くなるほんとうの理由

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Withdrawal of Life-Sustaining Treatment Mediates Mortality in Patients With Intracerebral Hemorrhage With Impaired Consciousness

2021　　9月　　アメリカ

脳内出血患者の入院時の意識レベルの障害は、転帰や生命維持治療の差し控え決定（withhold life-sustaining treatment：WOLST）にも影響する可能性がある。

そこで、入院時の意識レベルと死亡率、WOLSTとの関連について、多施設間で大規模にしらべてみたそうな。

重症くも膜下出血なのに何年経っても元気な患者の割合

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Clinical condition of 120 patients alive at 3 years after poor-grade aneurysmal subarachnoid hemorrhage

2021　　2月　　フィンランド

動脈瘤破裂によるくも膜下出血（aSAH）の重症患者は死亡率が高いと考えられていて、たとえば12ヶ月死亡率はハントヘスグレード（H&H）4では49%、H&H 5では92%という報告がある。

しかし生存者をさらに長期にフォローした研究は少ないので、重症のくも膜下出血で3年間生存した患者の特徴をくわしくしらべてみたそうな。

脳出血 手術を拒否する親族の気持ち

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Treatment choice for patients with hemorrhagic cerebral stroke expected to be in a disabled condition -An analysis of questionnaire responses of patients' families.
2015　　12月　　日本

意識障害をともなう脳出血患者への外科的手術の適用の可否は通常 患者親族が決定することになる。

この決断に影響を与える要因を調べてみたそうな。


脳出血患者の親族30人と看護師18人について、
仮想状況として 患者を手術した場合の後遺症程度を4段階設け、
それぞれのケースでの手術希望をアンケートした。

また、自分が患者であった想定での選択にも答えてもらった。


次のことがわかった。

・後遺症が重くなるほど手術拒否が多くなった。

・自分が患者だったらどう考えるか、が決断に影響するもっとも大きな要因だった。

・看護師は、患者親族よりも手術を望む傾向にあった。

この種の決断は患者の事前の意志確認が望ましい。医療スタッフによる患者親族へのできるかぎり詳細な説明が必要である、


というおはなし。


感想：

原文が日本語（pdf）で読める。 とても興味深い内容だった。

『...で、このあと脳死が確認された場合にはですね、こちらの臓器提供同意書のほうに速やかにサインをしていただきたいのですが、、、』 と続くんだろか？

脳幹の脳卒中で閉じ込め症候群になった32歳女性の体験談

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‘I was still in there’: A 32-year-old learns what it’s like to be trapped inside her own body
2016　　4月　　アメリカ

脳卒中で閉じ込め症候群を体験した女性のはなし。
ワシントンポストの記事。

・Brisa Alfaro（ブリサ アルファロ）は彼女が32歳のときに脳幹の脳卒中で入院した。

・外見的には昏睡状態のなか、周囲の音はしっかりと聴こえていた。

・それに気づかない医師たちは『彼女はもう目覚めない』とか『食事はもちろん呼吸すらできないだろう』と彼女の傍で言いたい放題だった。

・それでも彼女の母親は諦めずにベッド脇で語りかけ、さすったり、好きな音楽を聴かせたりし続けていた。

・数日後、目の動きに反応が現れ、医師は閉じ込め症候群に気付いた。

・やがて指がうごきホワイトボードを使ってコミュニケーションできるようになった。

・2年後、リハビリを続けながらも両親の仕事を手伝うまでに回復している。

というおはなし。



感想：

これ↓思い出した。

すぐに亡くなるだろうと思って家族に臓器提供をお願いしたら患者にバッチリ聞かれていたという恐怖体験

植物状態の人の2割近くに意識があるって

'Vegetative state' man responds to questions

MRIで直接 脳の活動を調べることで、
何年間も昏睡状態にある患者に意識があることがわかったらしい。

それも　全体の2割近くもいるとのこと。


枕元で、

『ご家族のみなさん、彼の臓器提供をご了解願えませんか？』

などと　医者が話している声が聴こえてくる。

ありそうな　こわい話。

脳卒中患者の「死の質」を評価してみたら

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Quality of dying after acute stroke

2021　　9月　　オランダ

終末期医療にかんする研究はおもにがん患者を対象としている。

脳卒中で死亡した患者には別の緩和ケアのニーズがあると考えられるが、急性脳卒中患者でのエビデンスはほとんどないのでくわしくしらべてみたそうな。

医師の脳内出血予後予測はあてにならないことが判明

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Variability in physician prognosis and recommendations after intracerebral hemorrhage
2016　　4月　　アメリカ

医師による脳内出血患者の予後予測のバラつきを調べてみたそうな。


神経科の医師742人に脳内出血患者の症状、意識レベル、血液検査、CT画像、血腫体積などの情報例をいくつか与え、30日死亡率の予測と治療方針を決定させた。

別に予後予測スコアを加えたときの治療方針も確認した。


次のようになった。

・30日死亡率予測は医師ごとに0-100%まで大きく異なった。

・保存療法から積極治療まで方針も様々だった。

・これらの違いに医師の宗教信条などは関連しなかった。

・予後予測スコアは極端に低いか高い場合に治療方針に影響した。

脳内出血患者の予後予測は医師ごとにまったくバラバラだった、


というおはなし。



感想：

だからこういうこと↓が起きるんだね。

すぐに亡くなるだろうと思って家族に臓器提供をお願いしたら患者にバッチリ聞かれていたという恐怖体験