くも膜下出血患者が死に至るほんとうの理由

元
Why do poor grade subarachnoid hemorrhage patients die?
2019　　8月　　オランダ

重症くも膜下出血は致命率がとても高い。しかし患者が死去（demise）したほんとうの理由についてはじつはよく知られていない。

これをオランダとカナダの患者データからくわしくしらべてみたそうな。

くも膜下出血で復職できない者の特徴

元
Return to work after subarachnoid hemorrhage- The influence of cognitive deficits
2019　　8月　　オランダ

くも膜下出血患者のうち数年たっても復職できなかった者の割合はおよそ3分の2におよぶという報告がある。

これら患者の特徴をしらべたこれまでの調査では復職を阻む共通の要因をみいだすことができていない。

とくに認知障害と復職の関連についての調査はほとんどないのでくわしくしらべてみたそうな。



職に就いていてくも膜下出血になった71人の患者について、
2-8ヶ月に神経心理テストとアンケートを行い、
1年以降長期に復職の有無を電話で確認した。

神経心理テストは、
記憶：Rey Auditory Verbal Learning Test
情報処理スピード：Trai lMaking Test
注意と実行機能：Zoo Map test、TMTpartB、Stroop Color Word Test
社会認知：Facial Expression of Emotion-Stimuli and Test
をおこない、

実行機能障害アンケート：Dysexecutive Questionnaire
を加えた。

復職状況との関連を解析したところ、



次のことがわかった。

・復職できなかった者（35.2％）は「注意と実行機能」のスコアがあきらかに低かった。

・さらに、脳脊髄液ドレナージ有りと実行機能障害アンケート高値がのちの復職不可と強く関連していた。

くも膜下出血を経験した者のうち復職できなかったケースには神経心理テストの「注意と実行機能」にあきらかな低下がみられた、


というおはなし。




感想：

1/3はもとどおりに復職している（上表）。あたまいじられてこれは立派。

くも膜下出血のあと 復職できない理由

Stroke誌：不安障害は若年者におおい

元
Younger Age and Depressive Symptoms Predict High Risk of Generalized Anxiety After Stroke and Transient Ischemic Attack
2019　　8月　　カナダ

脳卒中後の不安（anxiety）はめずらしくなく10-29％にみられ10年続くこともあるという。

全般性不安障害（generalized anxiety）の一般人との割合比較は 27% versus 8% という報告もある。

関連する要因として脳卒中の重症度、認知障害、うつ症状、年齢などが考えられる。

とくに若年者についての調査がすくないのでこのあたりをくわしくしらべてみたそうな。

Neurology誌：軽症なのに障害が残る理由

元
Disability after minor stroke and TIA
A secondary analysis of the SOCRATES trial
2019　　8月　　アメリカ

軽症の脳卒中患者は特別なことをしなくても予後が良いと考えられているため 血栓溶解療法（tPA）の治療対象から通常は外される。

いっぽうで軽症脳卒中患者のおよそ3分の1が日常生活になんらかの障害を抱えるという報告がいくつもある。

さいきん報告された軽症脳梗塞患者へのtPA治療の効果をしらべたPRISMS研究では、軽症患者へのtPAはベネフィット無しと結論された。

血栓溶解療法は最初の脳梗塞には有効であるが続いて再発や合併症があったばあいにはその限りではない。

そこで軽症脳卒中で障害が残る理由をたしかめるべく、SOCRATES研究のデータをもちいてくわしくしらべてみたそうな。



発症から24時間以内のTIA患者2384人および軽症（NIHSS 5以下）でtPA治療をしない脳卒中患者3663人について、

90日後の生活自立度mRSスコアと、再発や合併症（脳卒中の再発や心筋梗塞、重大出血、有害事象）の有無をしらべ関連を解析したところ、



次のようになった。

・軽症脳卒中の19％、TIAの5％の患者でなんらかの障害（mRS2以上）が残った。

・NIHSSスコアおよび「再発や合併症」と障害度に強い関連があった。

・TIAで障害が残った者のうち65％、軽症脳卒中で障害が残った者のうち39％が 再発や合併症を経験していた。

・障害度はNIHSSスコアに比例していた。

・とくに手や脚に麻痺があった者の のちの障害可能性は高かった。

軽症脳卒中やTIAのあとの再発や合併症が障害とつよく関連していた。たとえNIHSSスコアは小さくとも のちの障害度と比例しており予測因子として使えそうである、


というおはなし。





感想：

再発や合併症が障害の原因とおもわれるのに、それがベースラインNIHSSと比例する（上図）とはこれ如何に？

とおもったけど、どうやら再発合併症と手脚麻痺のようなスペシャルな神経症状メカニズムとのあわせ技でそのようにみえるようだ。

脳梗塞の「回復」に適したLDLコレステロール値

元
Association Between Low-Density Lipoprotein Cholesterol (LDL-C) Level and Unfavorable Outcomes in Participants of Ischemic Stroke without Diabetes: A Multi-Center Retrospective Study
2019　　8月　　中国

脳梗塞になるリスク要因として心臓病や高血圧 脂質異常などがあげられる。

LDLコレステロールと脳梗塞の発生との関連についてはさいきん概ねあきらかになった。

いっぽうLDLコレステロールと脳梗塞からの「回復」についての調査はほとんどないのでくわしくしらべてみたそうな。

エビデンスレベルⅠ 推奨度Aの脳卒中リハビリ法とは

元
Motor imagery as a complementary technique for functional recovery after stroke- a systematic review
2019　　7月　　スペイン

脳卒中後のリハビリのおおくは特定動作を繰り返させるやり方にもとずいている。しかし重い麻痺をかかえている患者にとってこのような方法はほとんど意味をなさない。

その点、運動イメージ訓練（Motor Imagery：MI）は実際の動作をともなうことなく頭のなかだけで訓練が完結するので重度麻痺にも適している。

運動イメージ訓練により運動野から小脳 大脳基底核が活性化し機能の再構築がすすむという。

運動イメージ訓練には2種類あって、１つは暗示的（Implicit）MIとよばれ、他人の動作やビデオを見てミラーニューロンシステムを介するもの。

もう１つは明示的（Explicit）MIと呼ばれ、意識的 自発的にイメージ動作を構築するものである。

そこでこれまでの研究について脳卒中患者への運動イメージ訓練の効果のシステマティックレビューをこころみたそうな。



関係する論文を、2007-2017に出版されたものに限って厳選した。



次のことがわかった。

・13のランダム化比較試験がみつかった。

・方法論的 研究の質を CriticalReview Form-Quantitative Studiesで評価したところ、15点中9-13点に相当した。

・エビデンスレベルと推奨度を U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) assessment で評価したところ、最高レベルの IA 、II-B1 に相当した。

・とくに上肢機能、バランス、歩行機能であきらかな改善がみられていた。

運動イメージ訓練を通常のリハビリに加えると脳卒中患者の機能回復に効果的である、


というおはなし。




感想：

数あるリハビリ法のなかでもっとも成果をあげているのが運動イメージ訓練なんよ（イメージトレーニング、メンタルプラクティス、メンタルリハーサルともいう）。

Stroke誌：上肢リハビリ 良い方法 & ダメな方法

脳卒中予防に適した総コレステロール値

元
Intra-individual variability of total cholesterol is associated with cardiovascular disease mortality- A cohort study
2019　　7月　　中国

血中のコレステロール値が高いと動脈硬化リスクも高まると考えられている。

いっぽう総コレステロール値と死亡率が逆相関またはU字関係にあるとする報告もある。

そこで中国人12万人の調査記録をつかってコレステロールと死亡リスクとの関連をしらべてみたそうな。

Stroke誌：頭蓋内動脈が狭窄している日本人の割合

元
Intracranial Artery Stenosis and Its Association With Conventional Risk Factors in a General Population of Japanese Men
2019　　7月　　日本

頭蓋内動脈の狭窄（Intracranial Artery Stenosis：ICAS）のおおくは症状がない。

東アジア人は欧米人にくらべ冠動脈疾患よりも脳卒中になりやすいことから ICASは注目されるべきと考えられる。

そこで、一般の日本人についてICASの有病率をくわしくしらべてみたそうな。

日本人の再発予防に適した血圧 JAMA Neurol.

元
Effect of Standard vs Intensive Blood Pressure Control on the Risk of Recurrent Stroke- A Randomized Clinical Trial and Meta-analysis
2019　　8月　　日本

2015年のSPRINT研究によると脳卒中の1次予防に適した収縮期血圧の目標値は140mmHgよりも120mmHgが適しているとされた。

この研究では脳卒中歴のある患者が除かれていたため2次予防に適した血圧目標値はあきらかにならなかった。

いっぽう、被験者3632人をふくむ最近の3つのランダム化比較試験では目標血圧が低いほうが脳卒中の再発予防に良さそうであることが示されている。

そこで日本人を対象にした脳卒中の再発研究 Recurrent Stroke Prevention Clinical Outcome：RESPECTスタディ にて目標血圧を120/80に設定する効果を検証してみたそうな。



日本の140の病院の脳卒中経験者1263人について血圧目標値を、

140/90 の通常グループ630人と、
120/80 の集中降圧グループ633人にわけた。

脳卒中の再発を4年ほどフォローしたところ、



次のことがわかった。

・この間の血圧の平均値は、通常グループ133.2/77.7、集中降圧グループ126.7/77.4 だった。

・年間再発率は、通常グループ 2.26％、集中降圧グループ 1.65％だったが有意な差ではなかった。

・そこでこのデータを直近の3つのRCTとあわせてメタアナリシスしたところ、相対リスク0.78倍の有意な差が得られた。

従来よりも低い降圧目標のほうが再発予防に適しているようにみえた。メタアナリシスでは130/80を下回ることが望ましいと考えられた、



というおはなし。





感想：

当初、ディオバンって降圧薬をだされて収縮期血圧が80まで下がって膝からくずれおちたことがある。

そんなこともあって降圧薬は2015年にきっぱりとやめた。

SPRINTこれ↓。

NEJM誌：脳卒中で死なない血圧は120未満だからね

Stroke誌：「指鼻試験」でうしろの梗塞を知る

元
Educating Paramedics on the Finger-to-Nose Test Improves Recognition of Posterior Stroke
2019　　8月　　アメリカ

脳梗塞の治療は時間とのたたかいではあるが後方循環系（小脳など）の脳梗塞のばあい片側麻痺の症状はでにくく めまいやバランスの崩れといった症状があらわれる。

そのため後方循環系脳梗塞は誤診されやすく治療も遅れがちになる。

また、かれらのおおくは上肢の運動失調をおこしやすく、
指鼻試験（finger-to-nose examination：←Youtube動画にリンク）
を普通にこなすことができないという。

そこで救急隊員に指鼻試験の方法をおしえて患者の入院前に後方循環系脳梗塞の有無を判定させてみたそうな。



救急隊員に指鼻試験を教育した施設と、教育しなかった施設（コントロール）とで
後方循環系脳梗塞の判定率と
病院到着からCTを撮るまでの時間、
血栓溶解療法の適用率、をくらべたところ、



次のようになった。

・21ヶ月間に777人の脳梗塞があり、18％が後方循環系だった。

・後方循環系の判定率は、指鼻試験ありで46→74％、コントロール32→39％に向上した。

・CTまでの時間は指鼻試験グループが62→41分、コントロール58→61分になった。

・血栓溶解療法の適用率にグループ間で差はなかった。

救急隊員への指鼻試験の教育で後方循環系脳梗塞の判定率が向上し、CTを撮るまでの時間が大幅に短縮された、


というおはなし。





感想：

後方循環系はそもそも血栓溶解療法が必要なケースが少ないんだって。

Neurology誌：早期リハビリ 気休めにもならない

元
Early mobilization and quality of life after stroke- Findings from AVERT
2019　　7月　　オーストラリア

早期リハビリテーションが脳卒中患者の生活の質にあたえる影響を、
2006-2015に56施設で国際的に行われたランダム化比較試験 A Very Early Rehabilitation Trial (AVERT) のデータをつかってくわしくしらべてみたそうな。



平均年齢70.6、2104人の脳卒中患者を
通常ケアのみと、
通常ケア＋24時間以内にベッドから出る訓練を始める、
の2グループにわけた。

生活の質は、4つのドメイン（自立生活、社会関係、身体機能、精神状態）について評価する assessment of Quality of Life 4D (AQoL-4D) をもちいて12ヶ月後をしらべた。

AQoL-4Dスコアは、０は死亡 1が完全に健康、を指す。



次のようになった。

・12ヶ月後のAQoL-4Dスコアの中央値は0.49 vs. 0.47でグループ間で有意な差はなかった。

・ドメインごとにみても同様に違いはなかった。

早期リハビリテーションは脳卒中患者の生活の質に影響しなかった、


というおはなし。




感想：

軽症な人が早くから動き回っていただけのことを訓練成果と勘違いしてうまれた「早期リハビリ」。

この数年でようやくおかしいことに気づいた模様↓。

コクランレビュー：超早期リハビリは効果ないし危ない

【やはり】亜急性期のリハビリは効果ないうえに危険

失語症の早期リハビリ まったく効果ない

超早期リハビリをやってはいけない理由

nature.com：脳卒中の超早期リハビリ やる意味ない

Stroke誌：早期リハビリがんばる意味ない

超早期リハビリで死亡者続出 AVERT続報

超早期リハビリには脳の細胞死を促す効果があった！

ランセット誌：超早期リハビリぜんぜん効果ない