JAMA誌：若年脳卒中 15年後の死亡率

元
Association of Stroke Among Adults Aged 18 to 49 Years With Long-term Mortality
2019　　5月　　オランダ

脳卒中の10-15%は18-49歳の若年患者がしめている。彼らの死亡リスクについての前の研究のおおくは病院ベースのもので すでに古くサンプル数もフォロー年数もすくない。

そこでこれを大規模かつ長期に脳卒中の種類別にくわしくしらべてみたそうな。



1998-2010に18-49歳で脳卒中になったオランダの15323人について、2017までフォローした。

30日以上生存した者の15年後までの総死亡リスクを推定し、一般人とくらべたところ、



次のようになった。

・トータルで3540人が死亡した。このうち1776人は30日以内に死亡した。

・30日生存者の15年死亡率は17.0%だった。

・一般人にたいする脳梗塞患者の死亡率比は、5.1だった。（年間1000人あたりの死亡率は 12.0 vs. 2.4）

・一般人にたいする脳内出血患者の死亡率比は、8.4だった。（年間1000人あたりの死亡率は 18.7 vs. 2.2）

18-49歳で脳卒中を経験した者の死亡リスクは15年後も一般人にくらべかなり高い状態が続いていた、


というおはなし。





感想：

脳内出血から10年経つ。一般人死亡率の8.4倍とはいうものの まったく死ぬ気がしない。

【結論】片手訓練と両手訓練

元
Comparison of bilateral and unilateral upper limb training in people with stroke- A systematic review and meta-analysis
2019　　5月　　中国

脳卒中の上肢麻痺のリハビリテーション方法として片手訓練（unilateral upper limb training）と両手訓練（bilateral upper limb training）がある。

片手訓練は麻痺側の手の課題指向型訓練が相当し、それをさらに集中的におこなうCI療法を含む。

いっぽう両手訓練は健常手とのカップリング効果を期待して麻痺手の改善をはかる方法である。

これまで片手訓練と両手訓練の効果をくらべたメタアナリシスがいくつかなされたが そのいずれもが片手訓練にCI療法を含んでいた。

CI療法は訓練量のおおさとスケジュールの緻密さにより患者の68%が訓練を完遂できず、恩恵をうけるのはわずか20-25%のみという。

さらにその適応基準は非常にきびしく、患者は手首を10度以上伸ばせて親指と他の指が開くことを事前要求される。

結果的にCI療法は軽度の麻痺患者のみが対象になってしまうことから、これをメタアナリシスに含むことはまったく適切ではないと考えられる。

そこでCI療法を除いて、片手訓練と両手訓練についてメタアナリシスをやりなおしてみたそうな。



CI療法をふくまない片手訓練および両手訓練のこれまでの研究を厳選し、データを統合 再解析して、

評価基準
Fugl-Meyer Assessment of Upper Extremity (FMA-UE),
Wolf Motor Function Test (WMFT),
Action Research Arm Test (ARAT)
Box and Block Test (BBT)

について効果を比較したところ、



次のようになった。

・被験者842人を含む21のランダム化比較試験がみつかった。

・片手訓練にくらべて両手訓練はFMA-UEスコアがあきらかに優れていた。

・しかしWMFTの完遂率および WMFT,ARAT,BBTの機能パフォーマンスの点では有意な差は確認できなかった。

両手訓練は運動機能FMA-UEの改善にあきらかに優れていた。しかし巧緻性をしめすWMFT,ARAT,BBTの点で片手訓練と有意な差はなかった、



というおはなし。




感想：

「CI療法は はじめからなかったことにしましょう」←著者が言いたいこと。

じつは治っていない空間無視を見つける方法

元
Increased Cognitive Load Reveals Unilateral Neglect and Altitudinal Extinction in Chronic Stroke
2019　　5月　　ベルギー

半側空間無視は脳卒中で右脳を損傷した患者の13-82％にみられる。かれらの60-90％は3-12ヶ月のうちに回復するという。

急性期では頭部と両目の向きが脳の損傷側へ偏っているので半側空間無視に気づきやすい。

つうじょう診断には紙と鉛筆をつかったテストが用いられるが その感度の低さとテストへの慣れが問題視されている。

そしてじゅうぶんに時間が経ち無視症状がなおったようにみえる患者でも、左右同時に視覚刺激をあたえたときに対側のターゲットを消失（extinction）することがよくある。

これら隠れた注意障害をあぶりだすために認知負荷のかかる二重課題下におく方法がいくつか報告されている。

そこで かつて半側空間無視があった2人の患者についてこれを確かめてみたそうな。




右脳の脳卒中で3年以上経ち、当初あった半側空間無視の症状が通常のテストではすでにみられない患者2人について、

視野の中心部に現れるターゲットの形状 および
視野周辺部（左右、上下）のターゲットを認識させるテストを、
個別または同時に（二重課題）おこなった。




次のようになった。

・患者#1について、二重課題時に左方の無視と上方の消失があきらかになった。

・患者#2は左右方向の無視症状は示さなかったが、二重課題時にターゲットを上下同時表示した際に 下方ターゲットを試行回数の半数以上で見落とした。

・このとき上下ターゲットを別個に表示した場合には 見落としはなかったことから、水平性消失（altitudinal extinction）と考えられた。

通常の検査ではもはや半側空間無視がみとめられない慢性期の脳卒中経験者にたいして、二重課題を与えることで空間的注意障害をあらたに確認することができた、


というおはなし。





感想：

刺激が1つずつ提示されているのに見落としてしまうことを無視（neglect）、2つ同時提示したときにいっぽうを見落としてしまうことを消失（extinction）という。

ようするに注意がいっぱいいっぱいなときには思わぬ見落としがおきる。左方にかぎらず。

同側への無視が起きる条件

刺激密度が高いときの半側空間無視

玉子とコレステロールとapoE4と脳卒中

元
Egg consumption, cholesterol intake, and risk of incident stroke in men- the Kuopio Ischaemic Heart Disease Risk Factor Study
2019　　５月　　フィンランド

玉子は黄身にコレステロールがおおくふくまれることからながらく摂り過ぎないように とされてきた。

玉子と脳卒中リスクについての研究は比較的すくないものの、最近のいくつかのメタアナリシスでは脳卒中リスクが上がる、下がる、変わらないとする相反した結論が得られている。

玉子と血圧についても同様で調査により結論がことなる。

いっぱんに食事から摂るコレステロールは血中コレステロールにほとんど影響しない。しかしアポリポタンパク質E (apoE）の遺伝子の特定の型を持つ者は食事コレステロールにおうじて血中のLDLコレステロールが増える可能性があることが知られている。

apoEのうち4型遺伝子が表現型にある者は脳卒中など心血管疾患になりやすいという。またフィンランド人の3分の1は apoE4表現型を持つ。

そこで、玉子と食事コレステロールと脳卒中との関連をapoE4表現型のキャリアーもふくめてくわしくしらべてみたそうな。

ランセット誌：ロボット上肢リハビリ まったく効果ない

元
Robot assisted training for the upper limb after stroke (RATULS): a multicentre randomised controlled trial
2019　　5月　　イギリス

ロボット支援の上肢トレーニングは麻痺が比較的重い患者であっても多くの繰り返し動作をおこなうことができるため期待されている。

しかしこれまでの研究のおおくは手法や訓練量、評価方法に偏りがつよくいっちした見解がえられていない。

そこでマルチセンターの大規模ランダム化比較試験（RATULSトライアル）をやってみたそうな。



脳卒中から5年以内で中レベル以上の上肢麻痺の患者770人について、
つぎの3グループにわけた。

ロボット支援（RT：robot-assisted training MIT-Manus robotic gym)
上肢集中訓練（EULT：enhanced upper limb therapy）
通常ケア（UC：usual care）

各訓練は、45分間x週3回ｘ12週間 おこない、

ARATスコアで改善度を評価した。



次のようになった。

・ARATスコアであきらかな改善をしめした患者の割合は、RT44％、EULT50％、UC42％だった。

・通常ケアUCにくらべロボット支援RTと上肢集中訓練EULTはすぐれているとは言えず、

・RTとEULTにあきらかな効果の違いはみられなかった。

・深刻な有害事象は、RT15％、EULT13％、であり、UC8％よりもおおかった。

中レベル以上に重い上肢麻痺の脳卒中患者へのロボット支援リハビリテーションは通常ケアをうわまわる効果はなかった。日常のリハビリテーションに取り入れるべき根拠はまったくないと考えられる、


というおはなし。





感想：

繰り返し訓練自体に効果がないのだからロボットつかったところで改善しないのは自明。

課題指向型訓練 いくらやっても役には立たない

コクランレビュー：反復課題訓練 エビデンスない

訓練繰り返すほど良くなると思ってたら そうでもなかった

JAMA誌：課題指向型訓練 やる意味ない

NEJM誌：血栓溶解治療が9時間までOKな理由

元
Thrombolysis Guided by Perfusion Imaging up to 9 Hours after Onset of Stroke
2019　　5月　　オーストラリア

血栓溶解治療は脳梗塞の発症から4.5時間以内と決められている。このガイドラインは非造影のCTをつかった初期の調査結果にもとずいている。

しかしさいきんでは造影剤をつかったCTパーフュージョンとMRIディフュージョン検査を組み合わせることで、再灌流が可能な脳組織が4.5時間を超えて存在しうることがわかってきた。

そこで再灌流域がおおきく残っている患者への4.5-9時間での血栓溶解治療を実験してみたそうな。

抗凝固薬が認知症をふせぐ？

元
Less dementia and stroke in low-risk patients with atrial fibrillation taking oral anticoagulation
2019　　5月　　スウェーデン

心房細動があると認知症のリスクが高まるとする報告がいくつかある。

おおきな血栓が脳卒中を起こすように微小な血栓が脳組織への血流を阻み認知機能を低下させると考えられている。

じっさい、抗凝固薬を使用することで認知症リスクが半分になったという報告もある。

しかし因果関係はわかっておらず、ランダム化比較試験を行おうにも脳卒中リスクのある心房細動患者に抗凝固薬を与えないわけにもいかない。

そこで、心房細動だけで脳卒中リスクのない患者について抗凝固薬と認知症との関連をしらべ、因果関係を推定してみたそうな。



スウェーデンの患者データベースから2006-2014に心房細動と診断された456960人について、

脳梗塞リスクを評価する CHA2DS2-VASc（心不全、高血圧、高齢、糖尿病、脳梗塞歴、冠動脈疾患、女性）スコア が2点以上の者を除いた。

残りの患者91254人を凝固薬の使用の有無（43％が使用）で2グループに分け、他の条件の一致する23746人ずつにしぼり 認知症の発生を5年ほどフォローしたところ、



次のようになった。

・抗凝固薬グループの認知症リスクはあきらかに低く、非使用者の0.62倍だった。

・脳梗塞や脳出血のリスクは65歳以上では12％低かったが、

・60歳未満では有害事象のほうがおおかった。

心房細動で抗凝固薬を使用している者の認知証リスクは非使用者よりも低かった。65歳以上であれば脳梗塞リスクによらず抗凝固薬のベネフィットがおおきいと考えられた、


というおはなし。




感想：

抗凝固薬みなおした。でもこわいのでおれは納豆とたまねぎを食べる。

血液サラサラの薬で認知症予防

若年脳梗塞患者はt-PA率が低いはず？

元
Thrombolysis in young adults with stroke：Findings from Get With The Guidelines-Stroke
2019　　5月　　アメリカ

t-PAによる血栓溶解治療の患者のほとんどは高齢者である。

若年者は脳卒中に関心がひくいため病院に遅れがちで、病院に着いてもまず別の病気を疑われることから診断がでるまで時間を要しt-PA治療が間に合わなくなることがおおいと考えられる。
また出血の副作用のおおきさも高齢者とはことなるはずである。

そこで若年者にたいするt-PA治療の実際をアメリカの全国規模のデータベースをつかってくわしくしらべてみたそうな。



2009-2015の1983病院の脳梗塞患者1320965人の記録を解析したところ、



次のことがわかった。

・2.3％が18-40歳の若年患者だった。

・このうち 12.5％がt-PA治療を受けた。40歳以上のt-PA率は8.8％だった。

・しかし病院到着から25分以内に脳の画像検査を受ける率は若年患者が低く、

・60分以内にt-PA治療を受ける率も若年患者で低かった。

・頭蓋内出血をおこす率は1.7% vs 4.5%で若年患者が低く、院内死亡率も2.0% vs 4.3%で若年患者が低かった。

予想に反してt-PA治療は高齢患者よりも若年患者に適用されやすかった。診断から治療までの時間はおおくかかっていたが、回復はよく頭蓋内出血も少なかった、


というおはなし。





感想：

若い患者は血管が丈夫だから診断にまよったらとりあえずt-PA打っちゃえってことなんだろな。

病院へ急がなくてもよいことになった

飛行機の騒音と脳卒中

元
Aircraft Noise and the Risk of Stroke
2019　　４月　　ドイツ

騒音による自律神経系へのストレスにより血圧やインスリン抵抗性、睡眠への障害が考えられる。

ドイツでは日中の騒音規制レベルを55dB未満、夜は45dB未満としている。

騒音と虚血性心疾患との関連はあきらかになっているが脳卒中についてはよくわかっていない。

そこで航空機の騒音について脳卒中との関連をしらべるべく、初のシステマティックレビューをこころみたそうな。



騒音レベルを 日中、夕方+5dB、夜間＋10dB と重み付け平均した day–evening–night noiselevels：LDEN とし、

これまでの関係する研究論文を厳選してデータを統合 再解析した。



次のことがわかった。

・9の研究がみつかった。LDENが10dBあがるごとに脳卒中リスクが1.013倍（1.3%の上昇）になった。

・しかしこれらの研究は、脳梗塞や脳出血の区別がなく、騒音推定方法もまちまちで、質が高いとは言えなかった。

・さらに最大騒音値での評価がなかったため影響が過小評価されている可能性が残った。

航空機騒音と脳卒中リスクの関連がみられたが、統計学的有意なほどではなかった、


というおはなし。



感想：

ちょうどこの記事↓をみた直後だったので関心をもった。

「どうにかしてほしい」市民から悲鳴　普天間飛行場で過去最高の124・5デシベル　人間の聴力の限界に迫る騒音

身長が高いと脳梗塞になりにくい理由

元
Greater Height Is Associated with a Larger Carotid Lumen Diameter
2019　　5月　　アメリカ

身長が高いほど脳梗塞リスクが低くなることがわかっている。しかしこのメカニズムはあきらかではなく諸説ある。

そのなかの1つに背の高い者は動脈が太く、プラークがつもるまでに時間をようするからという説がある。

これをたしかめるべく、総頚動脈について身長との関連をくわしくしらべてみたそうな。

後ろに歩かせると違いがわかる

元
Assessment of backward walking unmasks mobility impairments in post-stroke community ambulators
2019　　5月　　アメリカ

脳卒中のリハビリで後方歩行（backward walking）を気にすることはすくない。

じっさい長い距離を後方歩行する機会は通常ない。しかし狭い場所や混み合った部屋、ドアの開閉、着席時には短い後方歩行が必要になる。

前方歩行とはことなり後方歩行にはとくべつな視覚情報処理、筋肉活動、エネルギー代謝が必要で、

これら注意需要を反映して脳の感覚運動野と前頭前皮質が通常よりも活発になると考えられている。

健常者は後方歩行をタイムリバースするかのように前方歩行にくらべおおきな変化もなくやってのけるが、脳卒中患者の後方歩行について運動力学的な観察はすくないのでしらべてみたそうな。