シータバーストで上肢リハビリ

元
Intermittent theta burst stimulation enhances upper limb motor function in patients with chronic stroke- a pilot randomized controlled trial
2019　　4月　　台湾

脳卒中を経験した50-60%はリハビリをおこなったとしても運動機能になんらかの麻痺がのこる。

rTMS（反復経頭蓋磁気刺激）は非侵襲的に運動機能の回復をうながすことができると期待されてきたが、さいきんのメタアナリシスでは上肢機能の改善効果はなにもないことが示された。

いっぽうrTMSの別の一形態である iTBS（間欠的シータバースト磁気刺激）はその効果がより持続するとしてあらたに期待されている。

半球間競合モデルにもとずいて、損傷脳半球の運動野をiTBSで活性化する、または反対側の脳半球の運動野をcTBS（連続シータバースト磁気刺激）で抑制する使い方が考えられているが、いまだ結論に一致をみない。

そこで脳卒中後の上肢機能についてiTBSの効果をランダム化比較試験してみたそうな。



30-70歳で慢性期脳卒中で片麻痺の患者22人について、

損傷脳半球の運動野へのiTBSまたは偽刺激（コイルの向きを変える）を1日1セッションｘ週5回ｘ2週間の計10セッションおこなった。

刺激強度は運動しきい値を超えないように設定し、被験者がどちらの刺激をうけているのかわからないようにした。

介入前後の
Modified Ashworth Scale (MAS),
Fugl-Meyer Assessment Upper Extremity (FMA-UE),
Action Research Arm Test (ARAT),
Box and Block test (BBT),
Motor Activity Log (MAL) を評価したところ、



次のようになった。

・iTBSグループで痙縮度MASと上肢機能FMA-UE、上肢アクティビティのARAT、手の巧緻性BBTスコア が偽刺激グループよりもおおきくスコアをのばした。

・上肢使用頻度のMALはグループ間の差はみられなかった。

損傷脳半球への間欠的シータバースト磁気刺激は慢性期患者の上肢の痙縮をやわらげ、上肢運動機能の特に巧緻性を改善した。こんごに期待したい、



というおはなし。

Magstim Rapid stimulator



感想：

半球間競合モデルにはちょっと疑いがある↓。

半球間抑制のアンバランスは片麻痺の原因ではなかった

iTBSもこれ↓のなかまだから推して知るべしか。

[結論] rTMSの上肢リハビリ効果について

みんな抗凝固薬こわくないの？

元
Perception of the Risk of Stroke and the Risks and Benefits of Oral Anticoagulation for Stroke Prevention in Patients With Atrial Fibrillation- A Cross-Sectional Study
2019　　4月　　アメリカ

心房細動の患者にとって脳卒中予防はおおきなテーマで、ガイドラインでは CHA2DS2-VAScスコアが2以上のばあい生涯にわたる抗凝固薬の使用をすすめている。

しかし抗凝固薬には出血のリスクがともなう。抗凝固薬をながねん使用している者であってもリスクと効用の理解におおきなギャップがあるという。

そこで、かれらが抗凝固薬にたいして漠然と感じているリスクと 現実との関係をくわしくしらべてみたそうな。



心房細動で通院している患者227人について、

抗凝固薬をつかわなかった場合の脳卒中リスクと抗凝固薬使用による出血リスクについて推定させた。

これらをCHA2DS2-VAScスコアによる脳卒中予測およびHAS-BLEDスコアによる出血予測とで比較したところ、



次のことがわかった。

・CHA2DS2-VAScの平均スコアは4.3、HAS-BLEDスコアは2.3だった。

・心房細動は発作性が53.3%、持続性が46.7%だった。

・ほとんどの患者が脳卒中と出血のリスクを過大評価していて、

・52.9%が脳卒中リスクを年間20%以上とし、（現実はほとんどが10%以下）

・53.5%が抗凝固薬による出血リスクを年間10%以上と考えていた。（現実はほとんどが6%以下）

・90%の患者は抗凝固薬が脳卒中リスクを50%以上低下させるものと考えていた。（おおむね正しいという）

心房細動のほとんどの患者は脳卒中と抗凝固薬による出血のリスクをかなり過大に評価していた、


というおはなし。



感想：

HAS-BLEDスコアには抗血小板薬の有無が変数としてふくまれている。

しかし抗血小板薬の出血リスクは過小評価↓状態なのでこのスコアはあてにならない。

NEJM誌：アスピリンは予防効果ないうえにとても危険

だから抗凝固薬の出血への怖れは過大とはいえないと思うんだ。

ゴルフスイングで解離しやすい頸の動脈は

元
Cervical artery dissection after sports - An analytical evaluation of 190 published cases
2017　　4月　　ドイツ

頚部の動脈解離による脳卒中はまれで年間10万人あたり2.5-3人におきる。若年者におおく、15-45歳の脳梗塞の原因のうち20%をしめる。

症状がでる1ヶ月以内に自動車事故などなんらかの頸部外傷を経験している者が41%をしめ、6%はスポーツ由来という。

いずれの外傷も程度は軽く 因果関係を判定することはむつかしいことがおおい。

スポーツが原因と推定された頸部動脈解離の脳卒中事例報告を可能な限りあつめ特徴をしらべてみたそうな。



次のことがわかった。

・患者190人をふくむ115の事例報告がみつかった。45種類のスポーツが関係していた。

・患者の平均年齢は35で、26%が女性だった。

・影響した血流域は、前方（内外頸動脈、中前大脳動脈）後方（椎骨動脈、後下小脳動脈、後大脳動脈）、および左右ともに同頻度だった。

・スポーツカテゴリにより年齢や性別がおおきくことなり、影響する血流域（前方後方）も変わった。

・後方循環系の頸部動脈解離の割合は、ゴルフプレーヤーの88%でもっとも高く、エクササイズは23%、スキューバダイバーは29%と低かった。

・影響血流域の左右、死亡率はスポーツごとでおおきな差はなかった。

頸部の動脈解離による脳卒中はひろい範囲のスポーツで報告されていた。影響する神経血管域はスポーツの種類でことなった。スポーツごとの発生率は今後の調査に期待する、


というおはなし。



感想：

ゴルフで後方解離がおおいのは、
ゴルフが金銭に余裕ある者のスポーツで若者はやらないことと、椎骨動脈は内頚動脈よりも加齢にともなうスイング動作への脆弱性がたかいからではないか、、、と言ってる。

うえのグラフみるとテニスも後方割合がたかい。にたような理屈なのかな。

くも膜下出血後の頭痛に効くツボ

元
Treating Therapy-Resistant Headache After Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage with Acupuncture
2019　　4月　　ドイツ

くも膜下出血患者の90％以上は突然の激しい頭痛を経験する。鎮痛薬を使用したとしてもその痛みはとてもつよい。

退院後30日以内の再入院の理由の2位もまた頭痛であり、その後何年間にもわたって頭痛が続くこともあるという。

オピオイド系の鎮痛薬は眠気や呼吸抑制の問題がある。非ステロイド性消炎鎮痛薬は血小板凝集をさまたげるためくも膜下出血をひどくする可能性がある。

そこで、代替医療としての鍼をくも膜下出血後の頭痛に応用してみたそうな。



くも膜下出血のあと複数種類の鎮痛薬使用にもかかわらず非常に強い頭痛が続いている女性3人について3日間の鍼治療をほどこした。

鍼刺激した位置は下図のとおり。



次のようになった。

・すべての患者で痛みがすくなくとも50%以上和らぎ、

・鎮痛薬の使用量を減らすことができた。

・副作用もなかった。

くも膜下出血後の頭痛には鍼治療を加えることが有効かも、


というおはなし。



感想：

うえの図をみて 有名どころの風池、合谷、足三里はすぐにわかった。

若年脳梗塞の25年間再発率

元
The very long-term risk and predictors of recurrent ischaemic events after a stroke at a young age- The FUTURE study
2016　　12月　　オランダ

脳卒中の再発リスクは最初の1ヶ月間のみならずその後10年以上にわたって高い状態がつづくという。

比較的若くして脳卒中を経験した者はその後も数十年にわたる生活が期待される。しかし再発を長期フォローした研究のおおくはせいぜい5年間ていどである。

そこで若年脳卒中経験者の再発をさらに長期フォローして25年先まで予測してみたそうな。


18-50歳で脳梗塞を発症した656人について、
脳梗塞の再発（TIAをふくむ）、動脈イベント（心筋梗塞、冠動脈疾患など）、←これらいずれかの虚血イベントの発生を平均12.4年間フォローした結果、



次のことがわかった。

・25年間の累積の予測再発率は、なんらかの虚血イベントが45.4％、脳梗塞やTIAが30.1％、動脈イベント27.0％だった。

・関連するリスク要因は、喫煙、腎機能低下、末梢動脈疾患、心臓病 だった。

若年脳梗塞経験者の再発リスクは長期にわたり高く、25年間でおよそ半数がなんらかの虚血イベントを、3分の1が脳梗塞やTIAを経験すると考えられた。腎機能低下や喫煙、末梢動脈疾患、心臓病があきらかなリスク要因だった、



というおはなし。





感想：

腎機能低下とか末梢動脈疾患は糖尿病が原因なんだって。

抗血小板薬は日本人にも効果ないし非常に危険

元
Influence of blood pressure on the effects of low-dose asprin in elderly patients with multiple atherosclerotic risks
2019　　4月　　日本

低用量のアスピリン（抗血小板薬）が日本人の高血圧高齢者の脳卒中予防に効くものか、くわしくしらべてみたそうな。

ボバースコンセプトのリハビリ効果

元
Effectiveness of the Bobath concept in the treatment of stroke- a systematic review
2019　　4月　　スペイン

ボバースコンセプトは1940年代に登場し、中枢神経系や感覚運動制御と筋肉構造の３つの可塑的変化をうながす神経発達学的治療法とされている。

ボバースコンセプトは脳卒中リハビリテーションでもっともおおく採用されてきたアプローチのひとつではあるものの、これまでのシステマティックレビューでは目立った成果は確認されていない。

最新のシステマティックレビューは10年前のものなので、こんかいあらためてレビューしてみたそうな。



2018年1月までの関連論文を複数のレビュワーが厳選し、そのエビデンスレベルをPDroスケールで評価したところ、



次のことがわかった。

・15の臨床試験がみつかった。

・ボバースコンセプトは他のアプローチにくらべ、下肢の運動機能、バランス、日常生活動作 の点でなんら優れた点はなかった。

・上肢について CI療法よりはやや効果的だった。

ボバースコンセプトの脳卒中リハビリテーションは下肢で優れた点はなく、上肢でやや効果がある程度だった、


というおはなし。




感想：

CI療法はいまやこの状況↓なのでボバースも推して知るべし。

課題指向型訓練 いくらやっても役には立たない

治療法に人のなまえがついたままであることそれ自体が、手法の一般化ができずに限られた信者だけのものになっているあかしと考える。

機械的血栓除去に適した患者の割合

元
How many stroke patients might be eligible for mechanical thrombectomy?
2016　　12月　　イギリス

脳の血管内の詰まりをステントリトリーバーで掻き出す（機械的血栓除去）が好成績を収め期待されているという。

この治療法の普及には病院間の連携や 患者の適合 除外を判断する基準をそろえる必要がある。

しかしこれまでおこなわれた7つの臨床試験では患者選別の基準が各々ことなっている。これらの基準を共通の患者に適用したばあい、いったいどれだけの患者が治療に適合するものか くわしくしらべてみたそうな。



脳卒中患者データベースから、
発症6時間以内でCTアンギオ、CTパーフュージョンのデータがとれている263人の患者記録を抽出して、

これまでおこなわれた機械的血栓除去の7つの臨床試験 (MR CLEAN, EXTEND–IA, ESCAPE, SWIFT-PRIME, REVASCAT, THERAPY, THRACE)の患者選別基準をそれぞれ適用したところ、



次のことがわかった。

・各基準ごとに適合する患者は53％-3％まで幅があった。

・たとえば4種類の臨床試験基準に適合した患者は17％で、すべての臨床試験基準に適合した患者は1％だった。

・もっとも影響のあった除外理由はCTアンギオで「主幹動脈の閉塞」が認められないケースだった。

・適合基準を「画像診断でASPECTスコアが６より大」としたときに患者の16％が残り、さらにこのうち40％はパーフュージョン条件で除外され、半数以上がNIHSSスコアで除かれた。

発症から6時間以内で画像診断基準を満たした患者はおよそ15％いて、機械的血栓除去術の可能性ありと考えられた。しかしこれまでの臨床試験基準をすべてあてはめると残った患者は 1％のみだった、


というおはなし。



感想：

機械的血栓除去術はお医者さんの自慢ネタとして しばしばその成果が大きく誇張されている。↓

脳外科医のつぶやきはフェイクニュース

共通の基準がまとまらない理由はこのあたりにありそうだ。

自動車運転のハザード知覚

元
Hazard perception of stroke drivers in a video-based Japanese hazard perception task
2019　　4月　　日本

自動車運転中に危険な状況に気づく能力をハザード知覚（hazard perception：HP）と呼び、ビデオ映像を見せることでも評価できる。

脳卒中患者でのHP能力についてはよくわかっていないので実験してみたそうな。



平均年齢67、自動車運転歴があって、脳卒中から5ヶ月前後の患者63人と、年齢層のいっちする一般人67人についてHPテストをおこなった。

HPテストでは、被験者はドライブレコーダーの映像を見ながら危険箇所で再生をポーズして詳細を語り、その個数と反応速度を評価した。

HPの種類としてつぎの3つを用意した。

(1) behavioral prediction hazards (BP)
危険が生じるまえから見えているハザード

(2) environmental prediction hazards (EP)
周囲に隠れていて目には見えないハザード

(3) dividing and focusing attention hazards (DF)
上記複数ハザードの組み合わせ

さらに視覚情報処理スピードを評価するTMT（Trail Making Test）をおこなった。



次のことがわかった。

・脳卒中患者はすべてのハザードタイプで回答個数が一般人よりもあきらかにすくなかった。このちがいは損傷脳の左右によらなかった。

・脳卒中患者はBPタイプのハザードにたいして反応速度が遅く、これも損傷脳半球によらなかった。

・TMTでは一般人のタスク完了スピードが脳卒中患者よりもあきらかに速かった。これも損傷脳の左右によらなかった。

脳卒中患者のハザード知覚能力は一般人よりも低く、反応も遅かった。これらは損傷脳の側によらなかった、


というおはなし。




感想：

Youtubeに交通事故のドラレコ映像が無数にあがっていて、観始めるととまらなくなる。

ドライバーの気持ちになって動画の先を予測してみる。しかしプリウスがでてくると結末が読める。

脳出血の上肢は1-3ヶ月にグイッと回復する

元
Upper extremity recovery after ischaemic and haemorrhagic stroke- Part of the SALGOT study
2016　　12月　　スウェーデン

脳卒中後の上肢麻痺はめずらしくなく、その回復はおもに最初の3ヶ月間に起きるとされている。

発症直後は脳梗塞よりも脳内出血で上肢麻痺が重いとするいっぽう、回復は脳出血のほうが脳梗塞よりも良いという報告もある。

そこで、上肢麻痺の1年間の回復パターンを脳梗塞と脳出血とでくわしくしらべてみたそうな。

Stroke誌：脳内出血のつぎに脳梗塞になる条件

元
Five-Year Risk of Major Ischemic and Hemorrhagic Events After Intracerebral Hemorrhage
2019　　4月　　フランス

脳内出血の再発率は年間1.3-7.4％で、深部出血よりも皮質出血での再発率が高いという。

脳内出血の再発として通常は出血イベントを想定するため、虚血イベントを防ぐための抗血栓療法の扱いに悩むことになる。

そこで、初回脳内出血患者がその後5年間にふたたび脳内出血または脳梗塞をおこす頻度をくわしくしらべてみたそうな。



2004-2009の脳内出血患者患者560人から3ヶ月間生き延びた313人を抽出し、
再発状況を6年間フォローしたところ、



次のようになった。

・この間に85人に再発があり内訳は、虚血イベント54人（脳梗塞33人＋冠動脈疾患など）、出血イベント31人（脳内出血24人＋消化管出血など）だった。

・5年後の累積再発率はおよそ20%だった。

・虚血イベントは出血イベントよりもおおかった。

・初回脳内出血の位置が深部の場合は虚血イベントの再発がおおく、皮質出血の場合は出血イベントがおおかった。

・初回が深部出血のばあい、5年時点での虚血イベント率は出血イベントの6倍だった。

脳内出血患者は脳の内外で血管イベントを起こすリスクが高かった。その種類は出血部位に影響され、とくに深部出血では虚血イベントとの関連がつよかった、


というおはなし。





感想：

データをみると、再発した85人のうち37人（44％）はもともと抗血栓療法をやっていて最初の脳内出血を起こしている。

ほかの論文でもたまに見かけるんだけど、どうやら脳内出血やる患者のはんぶんくらいがサラサラ系のお薬を飲んでいる。

これでおおくの脳梗塞を防いでいるのならまだしも、、、↓

NEJM誌：アスピリンは予防効果ないうえにとても危険