終末期にありがちな亡くなりかた

元
End of life after stroke- A nationwide study of 42,502 deaths occurring within a year after stroke
2018　　3月　　スウェーデン

自身の死に際しては 自宅で家族に囲まれて迎えたいとおおくのひとが考えている。

脳卒中患者の終末期についての科学論文には呼吸困難や疼痛の緩和 以外では報告がすくない。

経験的に、だれにも看取られずに亡くなる患者が少なくないと思えることから脳卒中患者の看取られ状況を大規模にくわしくしらべてみたそうな。



スウェーデンの3つの関連データベースから、
脳卒中の発症後3ヶ月から1年後までに亡くなった42502人を抽出した。

そのうち16408人については詳細な情報が得られたので解析したところ、



次のことがわかった。

・亡くなった場所は、46％が介護施設、37％が再入院した病院、10％が自宅だった。

・亡くなった者の11％は その死期を予測できていなかった。

・家族に看取られた者の率は49％だった。

・家族や医療スタッフにも看取られなかった（unattended）率は、自宅死の5％、病院死の25％だった。

脳卒中から退院したのに自宅で死を迎えられた者は10％に過ぎず、半数以上に家族は立ち会わなかった。およそ5人に1人はだれにも看取られず亡くなった、



というおはなし。





感想：

ドラマのような盛り上がりがないから見守っているほうが疲れちゃうんだろな。

近い将来、病室にネットカメラが設置される。いよいよあぶないと判断したAIが関係者にメールを一斉配信する。
「まもなくライブ終了。いますぐアクセス！」って。

そしておおくの人に見守られて逝ける。

TIAから脳卒中になる原因

元
Long-Term Stroke Recurrence after Transient Ischemic Attack- Implications of Etiology
2019　　4月　　スペイン

TIA（一過性脳虚血発作）のあと脳卒中がすぐに再発したばあいは、TIAも脳卒中も共通の原因であろうことが容易に想像できる。

しかし年単位の長期の間をおいて脳卒中が再発したばあい、おなじ原因と考えてよいものか実はよくわかっていない。

そこでTIA後の長期の再発とその原因、位置、ダメージについて詳しくしらべてみたそうな。



2005-2016のTIA患者706人について、5年ほどフォローしたところ、



次のことがわかった。

・17.7％に再発がみられ、率は年間100人あたり3.6人だった。

・原因は、複数要因が絡むケースと主幹動脈のアテローム硬化（large-artery atherosclerosis：LAA）が主だった。

・再発の70.4％はTIAの原因と同じもので、LAAが83.9%を占めていた。

・原因不明のTIAのばあい、その再発の62.5％は心原性の塞栓症（cardioaortic embolism ）だった。

・再発の59.2％はおなじ位置でおきていた。

・再発の65.6％は、mRSスコアが1以上増えるほどの障害を残すもので、原因によらなかった。

TIAのあとの脳卒中の再発はおもに同じ原因と同じ位置でおきた。しかし原因不明のTIAについては心原性の再発がおおかった。再発ケースの半数以上であらたになんらかの障害が残った、


というおはなし。





感想：

どういうわけか日本人では↓小血管疾患がメインの再発原因。

日本人のTIA再発原因１位は

そもそもTIAは原因がわからないはず。だから原因推定は使用できる検査機器におおきく影響される。

高解像度のMRIやCTの台数が日本に突出しているアンバランスさが、より小さく細かいものに原因をもとめる背景になっているんじゃないかな。

くも膜下出血経験者の欲求と不満

元
The self-reported needs of patients following subarachnoid hemorrhage (SAH)
2019　　4月　　イギリス

イギリスではくも膜下出血は年間10万人あたり9.1人に起き、65％は最初の出血を生き残る。そして60％が回復良好として退院する。

しかし彼らの19％は生活上なんらかの介助を必要とする。さらに生活の質の低下や社会参加 復職上の困難を経験するという。

くも膜下出血経験者をサポートしようにも彼らの具体的な欲求内容とその満足度についての調査がこれまでほとんどないのでくわしくしらべてみたそうな。



くも膜下出血経験者403人（発症後1-2年260人、3-5年143人）にアンケート調査した結果、



次のことがわかった。

・51％から回答があった。平均年齢は55、63％が女性だった。

・86％に1つ以上の欲求(needs)があり、78％はすくなくとも1つの不満（unmet needs）があった。

・もっともおおい欲求項目は、疲労（66％）、記憶（60％）、集中力（59％）、頭痛（58％）、不安（57％）、、だった。

・これらのおもな欲求項目について80％以上が不満足状態にあると報告していた。

くも膜下出血経験者にはいくつかの欲求項目があり、疲労、記憶、集中力などで、それらの大部分は満たされていない状況だった、


というおはなし。




感想：

疲労、記憶、集中力のもんだいはくも膜下出血にかぎったことではなくTIAをふくむ脳卒中ぜんぱんで言える。


不満といえば、、

ここ数年、ネットのスピードがおそくて夜の混む時間帯は1Mbpsを下回ることもありおおいに不満だった。

ところが先々週ocnから、「IPoEのIPv6が使えるようになりました無料です」とのメールがきたのでよくわからないままに設定したら、
いきなりこれ↓


それいらい混雑時でも500Mbpsはでてる。

ママチャリからフェラーリに乗り換えたような改善で、とうぜん不満は解消した。
Youtubeの4K60fpsライブもとまらずに再生できるようになった。

レジリエンスと生活の質

元
Factors associated with quality of life early after ischemic stroke- the role of resilience
2019　　3月　　中国

レジリエンス（resilience）は逆境に対する精神的な対処能力を指す。レジリエンスが高いと重い病気にかかってもメンタルヘルスを維持できる能力も高いと考えられている。

しかし一部のがん患者ではレジリエンスとQoLとの関連が見られない、とする報告もある。

そこで脳卒中患者ではどうか、くわしくしらべてみたそうな。

片麻痺のライトタッチとバランス

元
Effects of Light Touch on Balance in Patients with Stroke
2019　　4月　　韓国

脳卒中患者は足裏の圧力や足首への深部感覚に障害を負うことで立位でのバランスがとても不安定になる。

このとき周囲の固定されたものに手の指先を軽く触れる（ライトタッチ）ことで、その感覚情報が姿勢制御ネットワークに代償的にフィードバックされて姿勢動揺が収まることが知られている。

この効果は閉眼時によりおおきく現れるという報告がある。そこで、床の材質の硬軟でも違いがでるものか実験してみたそうな。



脳卒中患者15人と年齢のマッチする健常者15人について、

圧力センサープレートに立たせて、中心圧力（center of pressure：COP）の動揺面積と前後、左右への速度を測定した。

ライトタッチの有無と、開眼と閉眼、硬い床とスポンジの床 の各々の条件で比較した。



次のようになった。

・両グループともに視覚や床の条件にかかわらずライトタッチによりCOPの動揺面積と速度が低下した。

・ライトタッチの効果のおおきさもグループ間で同じだった。

・姿勢動揺を収める効果はスポンジ床のときによりおおきく観測された。

脳卒中の片麻痺患者にとって周囲の物へのライトタッチは、視覚や床の状況によらず姿勢コントロールに効果的と考えられる、


というおはなし。




感想：

こっちの↓ほうが役にたつひともいる。

片麻痺患者の身体の揺れを簡単に抑えるコツ

喫煙やめないひとの再発率

元
Impact of Smoking Status on Stroke Recurrence
2019　　4月　　中国

喫煙が脳卒中のリスク要因であることははっきりしている。

脳卒中後の喫煙と再発との関連についてはじつはよくわかっていない。

その理由として喫煙者の分類が調査ごとに統一されていないことが考えられる。

たとえば喫煙経験のある者（former smoker）や脳卒中をきっかけにやめた者（quitter）を非喫煙者（non smoker）としてよいのかという問題がある。

いっぽう中国人の脳卒中の1年後再発率は17.7％、男性の喫煙率は52.9％で非常に高い。

そこで中国での脳卒中後の喫煙状況と再発リスクについてくわしくしらべてみたそうな。



脳卒中患者3069人について、
喫煙状況および再発を平均2.4年間フォローして関連を解析した。

最初の脳卒中の直前に30日以上喫煙をやめていた者をformer smokerとし、

脳卒中後に1ヶ月以上喫煙をやめ、最初のフォローまで禁煙できていた者をquitterとした。

また脳卒中後さいしょのフォローまで喫煙をつづけ、その後禁煙したとしても1ヶ月間続かなかった者を継続喫煙者(persistent smoker)とした。


次のことがわかった。

・この間に9.5％が再発した。

・非喫煙者にくらべ、喫煙経験者（former）の再発リスクは1.16倍で、

・禁煙者（quitter）のそれは1.31倍、

・継続喫煙者（persistent）は1.93倍だった。

・とくに継続喫煙者のうち1日の本数が1-20の場合、再発リスクは1.68倍で、40本以上では2.72倍におよんだ。

最初の脳卒中のあと 喫煙をやめない者の再発リスクは非喫煙者の約2倍で、喫煙本数と用量関係にあった、


というおはなし。



感想：

脳卒中ごときにビビらず己の生き方をつらぬく剛の者。こうありたいものだ。

ちなみに上の表みると、脳卒中をきっかけに喫煙を始めるようなひねくれ者（new smoker）はゼロだった。

Stroke誌：脳のここをやられるとラテロパルジョン

元
Lesion Localization of Poststroke Lateropulsion
2019　　4月　　アメリカ

脳半球が損傷を受けると身体がその反対側に傾きやすくなる。この傾向を lateropulsion（ラテロパルジョン）と言い、特に脳卒中での場合をPusher Syndrome（プッシャー症候群）と呼び、10-60％の脳卒中患者で起きるという。

ラテロパルジョンがあると機能回復がおくれるとされる。経頭蓋磁気刺激などで回復を促すにしても脳のどの位置がラテロパルジョンともっとも関連が強いのか、いまだあきらかでない。

そこで、これまでの研究にない規模で脳の損傷位置とラテロパルジョンとの関連をくわしくしらべてみたそうな。



脳卒中でラテロパルジョンを示す患者50人と、
年齢、性別、発症からの期間、身体能力のいっちするラテロパルジョンのない別の50人の脳卒中患者について、

脳の損傷位置をすべて右の脳半球にマッピングしてラテロパルジョンともっとも関連の強い部位を解析した。

ラテロパルジョンの評価は "Burke Lateropulsion Scale"を使用した。



次のことがわかった。

・ラテロパルジョンともっとも関連のつよい部位は下頭頂小葉で、中心後回のブロードマン領野2から40にかけての範囲だった。

・ラテロパルジョンの患者は脳の損傷ボリュームが大きかった。

ラテロパルジョンと関連のつよい脳卒中の損傷部位は、体性感覚-視覚-前庭感覚の統合を司るとされる「下頭頂小葉」だった。ラテロパルジョンの患者は損傷体積もおおきかった、


というおはなし。



感想：

プッシャーだとふなっしーみたい。ラテロパルジョンのほうが響きがいい。

療法士さんのまえで知ったかするときに使おう。

HALリハビリ 期待外れだった

元
A Randomized and Controlled Crossover Study Investigating the Improvement of Walking and Posture Functions in Chronic Stroke Patients Using HAL Exoskeleton - The HALESTRO Study (HAL-Exoskeleton STROke Study)
2019　　3月　　ドイツ

脳卒中慢性期の下肢リハビリとして外骨格ロボットを着けた歩行訓練が期待されている。

とくにHAL（ hybrid assistive limb）では患者の筋電シグナルをトリガーとして動作することから神経の可塑性をうながす効果が考えられる。

そこで、前時代的な考えかた（ボバースコンセプトや促通）にもとずく通常の理学療法とHALをつかったリハビリの効果を比較してみたそうな。



慢性期脳卒中で中レベル以上に歩行困難な片麻痺患者18人について、

通常の理学療法もしくは体重支持付きHALトレッドミルを各6週間、30分間ｘ30セッションおこなった。

じっさいには患者を2グループにわけて理学療法とHALリハビリの両方をグループごとに1週間の間をあけて理学療法とHALリハの順番を換えて（Crossover Study）おこなった。

10m歩行タイム、タイムアップアンドゴー、6分間歩行距離、歩行自立度FAC、バランス能力を評価 比較したところ、



次のようになった。

・両リハビリ方法ともにいくつかの指標で有意な改善はみられたものの、

・いずれもあきらかな差は確認できなかった。

HALリハビリが理学療法よりも効果的であるとは言えなかった、


というおはなし。



感想：

実はこの種のロボット下肢リハビリを肯定する質の高いエビデンスはほとんど存在していない。↓

下肢ウェアラブルロボットのリハビリ効果

脳卒中患者が歩行困難な理由は 脚にちからがはいらないからではなく、感覚麻痺によりちからをいれるタイミングがわからないがゆえにバランスをとれないからである。↓

慢性期の下肢感覚麻痺の割合と転倒

だからパワーだけをアシストされたところで患者は立っていることすらままならない。これでいったいなにをリハビリするというのか？

どうかHALを着けた患者を天井から吊るす「滑稽さ」に思い至ってほしい。

脳卒中をまねく昼寝の特徴

元
Association of daytime napping with incident cardiovascular disease in a community-based population
2019　　3月　　中国

これまで昼寝と糖尿病やメタボリックシンドロームとの関連はあきらかにされてきた。しかし脳卒中をふくむ心血管疾患との関連についてはいまだ一致した見解が得られていない。

この理由として昼寝の定義のあいまいさが考えられる。そこで、昼寝を頻度と長さで分けて心血管疾患との関連をくわしくしらべてみたそうな。



平均年齢63の男女4170人について、
昼寝習慣についてアンケートをとり、

心血管疾患（心臓死、うっ血性心不全、心筋梗塞、脳卒中、狭心症など）を11年間フォローして関連を解析したところ、



次のようになった。

・この間に914人（21.9％）が心血管疾患になった。

・心血管疾患の有病率は、昼寝が定期的（週に5回以上）かつ長い（30分以上）ばあいには34.5％、定期的かつ短い（30分未満）は28.4％、不定期が22.4％、昼寝なしは16.6％ だった。

・定期的かつ長い昼寝の心血管疾患リスクは昼寝なしの1.403倍だった。

毎日の長い昼寝は脳卒中など心血管疾患のあきらかなリスク要因だった、


というおはなし。



感想：

ごはんがおいしくていっぱい食べるとどうしても眠くなっちゃうんだよ。

かならずしも昼寝がいけないわけではない↓。

脳卒中をふせぐ昼寝時間がわかった

ゴールデンウィークの脳卒中死亡率

元
Holiday Season and Weekend Effects on Stroke Mortality- A Nationwide Cohort Study Controlling for Stroke Severity
2019　　4月　　台湾

脳卒中で週末に入院した患者は平日入院よりも死亡率が高いとする「週末効果」をしめす報告がいくつもある。病院スタッフの不足が理由と考えられるいっぽう、週末は重症患者が増えるからとする説もある。

公的な休暇が4日以上つづく「ホリデーシーズン」に入院した脳卒中患者の死亡率についての調査はほとんどないのでくわしくしらべてみたそうな。



台湾の健康保険研究データベースから、
2011-2015の脳卒中患者を抽出して、入院日でつぎの3グループに分類した。

1）ホリデーシーズン ：3908人
2）週末　：13774人
3）平日　：49045人

院内死亡率、7日後 30日後の死亡率との関連を解析したところ、



次のことがわかった。

・平日入院とくらべてホリデーシーズン入院での死亡率の上昇ぶんは、院内20％、7日後33％、30日後21％だった。

・週末入院とくらべたときのホリデーシーズン入院の死亡率上昇ぶんは、院内24％、7日後30％、30日後22％だった。

・平日入院と週末入院での死亡率に有意な差はなかった。

・重症度で調整しても同様の傾向で、年齢、性別、脳卒中の種類別にみてもかわらなかった。

ホリデーシーズンに入院した脳卒中患者の死亡率は、平日や週末に入院した患者よりもあきらかに高かった。この傾向は重症度や他の要因によらなかった、


というおはなし。



感想：

もうすぐ 平成-令和スーパーゴールデンウィーク。ここで再発したら詰む。

脳動脈瘤は歯周病のせい

元
Periodontitis and gingival bleeding associate with intracranial aneurysms and risk of aneurysmal subarachnoid hemorrhage
2019　　4月　　フィンランド

頭蓋内の動脈瘤は成人の2-3％にみられる。脳動脈瘤が破裂する率は年間10万人あたり10人ほどで非常にまれである。また 未破裂の脳動脈瘤が存命中に破裂する率は29％という。

いっぽうくも膜下出血の死亡率は40％と高く、
さらに 治療法とされるクリップやコイル塞栓術によって死亡または重度の障害を負う率は5-7％にもおよぶ。

要らぬ治療を避けるためにくも膜下出血のリスクを正しく評価する方法が求められている。

これまで動物実験では炎症によって脳動脈瘤が誘導されることがわかっている。また人の脳動脈瘤の壁から口腔内バクテリアのDNAが検出されている。
そして歯周病と腹部大動脈瘤との関連もあきらかになっている。

そこで、歯周病が脳動脈瘤の形成と破裂にも関連するものか、くわしくしらべてみたそうな。



未破裂脳動脈瘤の42人と破裂脳動脈瘤の34人、および年齢 性別のマッチするコントロール70人について歯周病の有病率をしらべた。

つぎに高血圧や喫煙 飲酒などのリスク要因を抱えた別の5170人についてくも膜下出血を13年間フォローして、口腔内検査をくわえて関連を解析したところ、



次のことがわかった。

・脳動脈瘤患者の歯周病の有病率は92％で、歯肉ポケット6mm以上の重度の歯周病は49％にみられた。

・とくに歯肉出血が歯列の7割以上の範囲で見られる場合、脳動脈瘤があるオッズ比は34.4倍だった。

・くも膜下出血のリスクは、歯3本以上におよぶ重度の歯周病の場合22.5倍、7割以上の範囲で歯肉出血がある場合は8.3倍に及んだ。

歯周病と歯肉出血は脳動脈瘤の形成および くも膜下出血とあきらかな関連があった、


というおはなし。



感想：

よく読むと、未破裂脳動脈瘤へのクリップやコイルでくも膜下出血を防げるとするまともなエビデンスはないんだってね。
わかってたけど。


炎症には腸内細菌も関わっていて、、

Hypertension誌：脳動脈瘤は腸内細菌のせい

歯周病を治療すればくも膜下出血を防げるのだろうか？

歯周病と脳内出血の因果関係は