Stroke誌：睡眠呼吸障害と脳梗塞の再発

元
Sleep-Disordered Breathing Is Associated With Recurrent Ischemic Stroke - Stroke
2019　　2月　　アメリカ

睡眠呼吸障害（sleep-disordered breathing：SDB）は脳卒中患者に高率でみられ、中枢性の無呼吸症よりも閉塞性のものがおおい。

また睡眠呼吸障害は脳卒中のリスク要因としておおくの報告があり、死亡リスクや人種とも関連があるといわれている。
しかし脳卒中の再発リスクとの関連については報告がすくない。

そこで睡眠呼吸障害と脳卒中の再発、死亡、人種との関連を大規模にしらべてみたそうな。


平均年齢65の脳梗塞患者842人について
自宅で睡眠呼吸障害の測定ができる装置（ApneaLink Plus）をあたえた。

1時間あたりの無呼吸または低呼吸イベント数を、respiratory event index (REI)スコアとし、10以上を睡眠呼吸障害とした。

590日前後のフォロー期間中に発生した脳卒中の再発 死亡との関連を解析したところ、



次のようになった。

・REIスコアの中央値は14で、63％が睡眠呼吸障害SDBだった。

・SDBは男性、白人よりもメキシコ系アメリカ人、非喫煙、糖尿病、高血圧、肥満におおかった。

・この間に11％が脳卒中を再発し、13％が死亡した。

・REIスコアが1つ増えると再発リスクは1.02倍になったが、

・死亡リスクと関連はなかった。

脳卒中患者の睡眠呼吸障害は再発と関連していたが死亡との関連はなかった、


というおはなし。




感想：

睡眠中の呼吸改善で再発予防になるかは不明だそう。

日本人のTIA再発原因１位は

元
Small vessel occlusion is a high-risk etiology for early recurrent stroke after transient ischemic attack
2019　　3月　　日本

この10年でTIAはこれまで考えられていたよりも脳卒中リスクが高いことがわかってきた。

TIAの原因について 欧米の調査ではアテローム血栓性（large artery atherosclerosis：LAA）がもっともおおい。いっぽう東アジアの調査はすくなく、ラクナ梗塞でもある小血管疾患（Small vessel occlusion：SVO）のそれがおおいとする報告がある。

そこで、SVOタイプのTIAが つづく脳卒中の再発原因としてどの位置にいるものかくわしくしらべてみたそうな。




一過性脳虚血発作の国内多施設共同前向き観察研究 PROspective Multicenter registry to Identify Subsequent cardiovascular Events after TIA (PROMISE-TIA) の1320人のTIA患者の記録から

30日以内に脳卒中を起こした患者を抽出して解析したところ、



次のことがわかった。

・TIA 1320人の原因として、SVOが322人、LAA 259人、CE（cardioembolism：心原性脳塞栓）231人、その他 508人と推定された。

・そして61人（4.6％）が30日以内に再発し脳卒中になった。

・その再発率は、SVOタイプが7.8％ともっとも高く、ついでLAA 5.4％だった。

・再発脳卒中にあきらかに関連する要因として、SVOタイプのTIAの経験、収縮期血圧、3時間以内の入院、が確認でき、

・とくに脳の深部にラクナ梗塞がある場合に再発リスクが非常に高かった。

ラクナ梗塞タイプのTIA患者で脳の深部にそれがあるばあい、まもなく脳卒中を起こすリスクが他のTIAよりも高かった、



というおはなし。




感想：

なぜかTIAから3時間以内に入院してきた患者の再発リスクが2.21倍も高かった。たぶんこういうこと。↓

すぐに救急車よぶようなひとはこの方面への意識がとても高い。とうぜん退院後も再発を待ち構えているはずで、
わずかな違和感でも「ｷﾀ━━━━(ﾟ∀ﾟ)━━━━!!」とばかりに119するから。

もしくはうっかりt-PAを喰らって脳出血になるパターン。

急いで病院に行くと脳卒中でもないのに血栓溶解治療されてしまう危険性について

抗凝固薬の中断から脳梗塞になるまでの日数

元
Ischemic stroke during anticoagulant interruption by healthcare professionals in stroke patients with atrial fibrillation
2019　　3月　　日本

心房細動患者のおおくには抗凝固療法がすすめられている。そして抗凝固薬使用者のおよそ30％が 手術や検査、出血事象などにより薬の服用を一時的に中断する経験をしている。

しかし抗凝固薬をどのタイミングでどういう手順で中断し、代替薬を与えるべきか など実はよくわかっていない。

そこで抗凝固薬を中断したのち脳梗塞を起こす頻度や日数をくわしくしらべてみたそうな。



心房細動で抗凝固療法をうけていて急性脳梗塞になった患者561人について、

抗凝固薬を中断したのち30日以内に脳梗塞になった者を抽出して特徴をしらべたところ、




次のことがわかった。

・21人（3.7％）が薬の中断中に脳梗塞になった。このうち12人はワルファリンなどのビタミンK拮抗型の抗凝固薬（VKA）を、9人がダビガトランなどの直接経口抗凝固薬（DOAC）を使用していた。

・かれらの重症度や機能回復度は抗凝固療法を受けていないグループとあきらかな差はなかった。

・薬を中断してから脳梗塞になるまでの日数は、VKAグループが10日前後に対し DOAC使用者は3日と短かった。

・薬を中断する主な理由は手術や検査などだった。

・82％にガイドラインの逸脱が疑われた。

心房細動で脳梗塞になった患者のうち、抗凝固療法を中断したがゆえの脳梗塞は3.7％だった。脳梗塞は薬の中断後はやくに起き、とくに直接経口抗凝固薬の中断ではやかった。たしかなガイドラインがもとめられている、


というおはなし。




感想：

抗凝固薬ってこわいイメージがあったけど、さいきんは抗血小板薬のほうが危険なことがわかってきたので「ふーん」って感じ。

NEJM誌：アスピリンは予防効果ないうえにとても危険

メモ：

「令和」ときいてレイア姫を連想し ワクワクがとまらない。

脳梗塞で失われる年数

元
Estimating Years of Life Lost Due to Cardiovascular Disease in Japan
2019　　3月　　日本

日本では心血管疾患が全死亡原因の28％を占める。

このうちアテローム動脈硬化性心血管疾患（ASCVD）である心筋梗塞、脳梗塞、末梢動脈疾患の患者に要するコストは1人あたり7000ドルに達するという。

これら社会コストを評価する別の指標として、死亡が早まることにより損失する年数 YLL（years of life lost）がある。

そこでASCVDのYLLを推定してみたそうな。


世界の疾病負担研究（Global Disease Burden study）についての保健指標評価研究所（Institute for Health Metrics and Evaluation：IHME）のデータベースおよび、
厚生労働省の背景死亡データをもちいて解析したところ、



次のことがわかった。

・心筋梗塞と脳梗塞の患者平均年齢はそれぞれ74、70で、

・ASCVD（心筋梗塞、脳梗塞、末梢動脈疾患）での2017年の日本のYLLは2703711年であり、

・個人レベルでの損失生存年数 PYLLは、心筋梗塞が11.99年、脳梗塞は9.39年だった。

・ちなみに がんの2017年のYLLは58740502年で、PYLLは14.88年だった。

脳梗塞により患者が早くに死亡することで失われる年数は約9年と推定された、


というおはなし。



感想：

がんは15年 早くに死ぬけど、脳梗塞は9年なので障害を抱えて生きる年数がより長い、という解釈はできるだろうか？

心房細動で認知症はほんとうか？

元
Atrial fibrillation increases the risk of dementia among older adults even in the absence of stroke
2019　　3月　　スウェーデン

認知症の有病率は年齢にしたがって高くなり、85歳では25％におよぶという。

いっぽう心房細動も高齢者におおく80歳以上では10-17％にみられ、脳卒中のリスク要因の1つと考えられている。

これまで心房細動と認知症との関連をしめす報告がいくつかあり、脳卒中をおこさなくても認知症リスクが高まるとする報告もある。

そこで心房細動と認知症との関連について、フォロー期間中の脳卒中の有無 さらに認知症のリスク遺伝子APOEε4の有無も含めてくわしくしらべてみたそうな。



70歳の561人について、
心房細動検査、神経心理検査と遺伝子検査をおこない、
75歳と79歳時点でも脳卒中と認知症の有無をしらべ12年間フォローして関連を解析したところ、



次のことがわかった。

・心房細動があると認知症リスクは2.8倍だった。脳卒中経験のある者やフォロー中に脳卒中になった者を除いてもこの関連は変わらなかった。

・男女別では、この関連は男性でのみ見られリスク4.6倍で、

・とくにAPOEε4遺伝子をもっていない者で顕著（リスク4.2倍）だった。

・認知症にしめる心房細動の人口寄与リスク率は13％と考えられた。

心房細動は脳卒中の有無に関係なく認知症のリスク要因だった。この関連は男性およびAPOEε4遺伝子をもたない者で顕著だった、


というおはなし。



感想：

かならずしも脳卒中やるとボケに向かうわけじゃぁないんだな。

心房細動だけで認知症になることがあきらかに

病院へ急がなくてもよいことになった

元
New Study Supports Extended Time for tPA in Ischemic Stroke to 9hours - Neurology Today
2019　　3月　　オーストラリア

t-PAをつかった血栓溶解療法はこれまで 脳梗塞が発症してから4.5時間を超えると適用できないとされてきた。

しかし画像診断技術の進歩により24時間までは回復可能な脳組織を確認しうることがわかってきた。

そして t-PAの適用時間を延長することの臨床試験
EXTEND (Extending the Time for Thrombolysis in Emergency Neurological Deficits) トライアルの成果がえられたそうな。
先月の国際脳卒中会議でオーストラリアのモナシュ大学の報告。



脳梗塞患者225人を2グループにわけて、いっぽうにはt-PAのタイムウィンドウを9時間を上限に設定した。他方にはプラセボを与えた。

患者選別に際して断層画像から虚血で死にかかっている組織（ペナンブラ）を自動識別するアルゴリズムを使用した。


次のようになった。

・患者内訳は、10％が発症から4.5-6時間で、25％が6-9時間、65％は起床時に脳卒中に気づいたケース（Wake up stroke）だった。

・発症から治療までの時間中央値は7.2時間だった。

・90日後のmRSスコア0-1（障害なし相当）は37％ vs. 29％でt-PAグループにおおかった。

・90日後の死亡者率は10％ vs. 9.5% でt-PAグループがわずかに高かった。

・症状をともなう頭蓋内出血の発生率は 6% vs. 1% でt-PAグループで非常に高かった。

t-PAのタイムウィンドウを9時間に拡大することで死亡者を大幅にふやすことなくおおくの患者の回復をうながすことができそうである、


というおはなし。



感想：

t-PAはもともと3時間までといわれていて、それゆえに早くに救急車を呼ぶ必要がありFASTキャンペーンの根拠になっていた。

それがいつのまにか4.5時間になり、こんかい9時間でもOKとなった。

日本はもっと先進的で、時間の上限をはずしてしまったようである。↓

脳梗塞 “血栓溶かす治療をより多くの患者に” 治療指針変更
（3月22日 NHK news）

こうなるともう「いそいで病院にゆく必要ないじゃん」とふつうは思う。
＼(^o^)／

Stroke誌：脳内出血の肥満パラドックス

元
Obesity Paradox in Intracerebral Hemorrhage
2019　　3月　　アメリカ

脳内出血は脳卒中の10-15％をしめる。いっぽう肥満は 糖尿病、高血圧、冠動脈疾患、脳卒中のあきらかなリスク要因である。

肺高血圧や肝臓病、冠動脈疾患では肥満の患者ほど生存可能性が高いという「肥満パラドックス」が数多く報告されている。

脳内出血の肥満パラドックスについては報告がすくないので、きっちりとしらべてみたそうな。



データベース Nationwide Inpatient Sampleから 2007-2014の脳内出血患者99212人の記録について、

院内死亡率、退院先、入院期間、気管切開、胃ろう、脳室シャントとの関連を解析したところ、



次のことがわかった。

・肥満と病的な肥満では、肥満でない（BMI＜30）患者にくらべ院内死亡率があきらかに低かった。

・ただし病的な肥満患者では気管切開や胃ろうになる率がたかく、

・ふつうに自宅へ退院できる可能性も低かった。

脳内出血患者のうち、肥満や病的肥満には院内死亡への保護効果がみられた。しかし病的肥満は気管切開や胃ろうになりがちで自宅に退院できないことがおおかった、


というおはなし。




感想：

これまで↓よりもサンプル数が桁違いだ。

脳内出血の肥満パラドックス

脳内出血の肥満パラドックスがあきらかに

オーラルセックスでくも膜下出血

元
Subarachnoid haemorrhage- a sinister cause of transient loss of consciousness during oral sex - BMJ Case Reports
2019　　3月　　イギリス

くも膜下出血では「雷鳴頭痛」とよばれる激しい頭の痛みを訴えることがおおい。しかし一時的に意識をうしなうケースもすくなくないため診断がむつかしい。

今回、オーラルセックスで責められ数分間意識を失ったところ実はくも膜下出血だった、という事例がみつかったそうな。

・救急部に44歳の女性が運ばれてきた。

・救急車は彼女のパートナー（性別不明）が呼んだ。

・パートナーいわく、オーラルセックス中に彼女がオーガズムに達しそうになり、そのまま2-3分間意識をうしなった、とのこと。

・救急部到着時の意識レベルはGCS15/15で異常なし、中（6/10）レベルの頭痛を訴えていたものの、他の神経症状はなかった。

・患者には喘息とじんましんの病歴があり、血圧、心電図は正常だった。

・当初ただのけいれん発作を疑ったが、ねんのためCTを撮ったところくも膜下出血とわかり、つづくCTアンギオで前交通動脈に7mmの瘤をみつけた。

・翌日コイルを詰める手術をして、

・15日後に後遺症もなく退院した。

意識が飛ぶようなケースではCTを撮ってみることがだいじ、


というおはなし。




感想：

ふつう救急車呼ぶかね？

気持ちよさのあまり失神して目がさめると救急隊員が上がり込んできてそのまま病院へ連れてゆかれる。ちょっと頭いたいくらいなのに手術が必要といわれ 死亡リスクの高いコイル術をなかば強引に受けさせられる。

ひどいパートナーだ。

オナニーがきっかけで脳出血になる割合

再発率急上昇中 in China

元
Trends in the incidence of recurrent stroke at 5 years after the first-ever stroke in rural China: a population-based stroke surveillance from 1992 to 2017

いっぱんに再発は脳卒中患者の30％以上をしめるという。

過去20年間で世界全体の脳卒中経験者数は84％増加するいっぽう、高所得国での脳卒中発生率は低下傾向にある。

中国では脳卒中発生率は上昇傾向にあるが、再発率についての集団ベース研究はほとんどないのでくわしくしらべてみたそうな。



1992-2017年の中国農村部での脳卒中患者768人について、その後の5年間の再発の有無をしらべ傾向を解析したところ、



次のことがわかった。

・5年間に全体の26.3％が再発を経験した。彼らは平均65歳で比較的若く 平均教育歴3年で 88％は中学校をでていなかった。脳内出血の32％、脳梗塞の25.2％が再発していた。年齢調整後の再発率は10万人あたり年間43.93人だった。

・2006-2012年の患者に限定すると、再発率は男性が107.79人で 65歳以上では557.76人だった。

・再発率はあきらかな上昇傾向にあり、1992-1998と比べると2006-2012では相対リスク6倍以上、女性はさらに高かった。

中国農村部の脳卒中患者の26％が発症後5年間に再発していた。再発率はおおきく上昇傾向にあった。緊急のリスク管理対策が求められる、


というおはなし。




感想：

リスク管理よりも基礎教育の普及がさきかな。

rt-PAの害と虚血コンディショニング

元
rt-PA with remote ischemic postconditioning for acute ischemic stroke
2019　　1月　　中国

脳梗塞には rt-PAをつかった血栓溶解治療がもっとも効果的といわれているものの、患者の50％近くにはなんらかの障害が残る。

rt-PAの線維素溶解作用により脳はさらに傷つき 血液脳関門が破壊され脳内出血のリスクが高まる。じっさい rt-PA治療を受けた者の9-27％に脳内出血が生じ、5％はあきらかな神経症状をしめす。

それゆえ rt-PAによる有害事象をふせぎ脳神経を護る対策がもとめられている。

遠隔虚血コンディショニング（remote ischemic conditioning：RIC）は腕や脚を一時的に虚血にして解放するサイクルを幾度か繰り返すことで 活性酸素レベルを下げ、血管内皮機能を高め、脳血流を増加させることができる。

動物実験ではRICが脳の梗塞体積をちいさくし機能回復をうながす効果が報告されている。

臨床実験はrt-PAの直前にRICを行った例が2014に報告されているので、rt-PA「直後」にRICをおこなうポストコンディショニングの実行可能性と安全性をたしかめてみたそうな。



ガイドラインにしたがいrt-PA治療となった患者30人を2グループにわけ、
いっぽうにはRICを、もういっぽうには通常のケアをおこなった。

RICは両腕にカフを巻き200mmHgで5分間締め付け 5分間解放のサイクルを1セット5回、1日2セット、rt-PAの直後からはじめて7日間つづけた。

RICに要した時間、血中ミオグロビン、出血性変化ほか有害事象を調べたところ、



つぎのようになった。

・RICを完遂した患者は97.0％で、1セット完了までの平均時間は66分間だった。

・RICグループで出血性変化が1例みられた。

・ミオグロビンレベルにグループ間の差はなかった。

急性脳梗塞患者へのrt-PA治療直後の遠隔虚血ポストコンディショニングは実行可能でかつ安全であると考えられた、


というおはなし。


有害事象例


感想：

rt-PAは危険だから慎重に扱われてきたのに、いろんなちからが働いてついに学会から「発症からの時間にかかわらず恣意的な運用が可能！」とのお墨付きがでてしまった。↓↓↓ ええんか？

脳梗塞 “血栓溶かす治療をより多くの患者に” 治療指針変更（3月22日 NHK News）

3-4年後の社会的認知障害

元
Social cognition impairments are associated with behavioural changes in the long term after stroke
2019　　3月　　オランダ

脳卒中のあとの行動変容が患者のQoLにネガティブな影響を与えることはめずらしくない。

これら行動の変化は社会的 感情的に不適切なものがおおく、たとえば相手の感情や考えを理解せぬままひどいことを言ったり無視をしたりする。

このような行動変容の背景には社会的認知障害があると考えられ、脳卒中のあと時間が経っても続くものかは わかっていない。それを確認するためのテストと 患者自身の認識および近親者にもアンケートをとってその乖離度を評価してみたそうな。



発症から3-4年経った自立度の悪くない脳卒中患者119人および健常者50人について、

社会的認知能をしる方法として、
*感情認識（Emotion recognition）：顔の画像から感情を読み取る。
*心の理論（Theory of mind）：漫画から他者の信念を推し量る。
*共感（Empathy）：失礼な扱い（faux pas）をうけた者の気持ちを知る。
*行動調整と抑制（Behaviour regulation and inhibition）：ヘイリング文章完成法課題。

の各テストをおこなった。

さらに患者自身とその近親者について遂行機能障害アンケート（Dysexecutive Questionnaire：DEX）を行い関連を解析した。



次のことがわかった。

・脳卒中患者の 感情認識、心の理論、行動調整と抑制テストの結果が健常者にくらべあきらかにわるかった。

・DEXスコアの平均値について、自己評価値と近親者評価値とであきらかな違いはなかったが、

・感情認識、共感、行動調整と抑制スコアの低さと近親者によるDEX評価に関連がみられた。

軽度の脳卒中患者であっても社会的認知障害が長期にみられた。これらの障害は近親者の目にもあきらかであり、行動変容の原因と考えられた、


というおはなし。




感想：

その種の能力については脳卒中をやるまえのほうがひどかったとおもう。

頭のはたらきがわるくなったことを自覚しているぶん いまのほうが自らを客観視できるようになった。