理学療法とADLのアンブレラレビュー

元
Subacute stroke physical rehabilitation evidence in activities of daily living outcomes: A systematic review of meta-analyses of randomized controlled trials
2019　　2月　　スペイン

脳卒中のリハビリテーションの主軸は理学療法であると考えられている。

脳卒中の理学療法について、これまでおおくの研究がなされてきたがメタアナリシスのメタアナリシスであるアンブレラレビューはわずかしかないうえに古い。

そこで、理学療法の最近の治療法もふくめてくわしいアンブレラレビューをこころみたそうな。



複数のレビュワーにより 亜急性期の脳卒中の理学療法について、
日常生活動作ADLを評価したランダム化比較試験RCTのメタアナリシスを厳選した。

データを統合 再解析して、
標準化平均値の差：Standardized mean differences (SMD)と統計学的異質性を評価したところ、



次のようになった。

・被験者13787人を含む314のRCT、21種類（ロボット、スリング、Nintendo Wii、tDCS、灸、鍼、CI療法、mCI療法、仮想現実、FES、繰り返し訓練、両手訓練、拡張現実、イメージ訓練、電気鍼、太極拳、水中訓練、ミラー療法、rTMS、サーキット、末梢電気刺激）の介入方法についての55のメタアナリシス論文がみつかった。

・仮想現実、CI療法、拡張現実、tDCS と理学療法の組み合わせでは異質性の低いわずかながらの改善効果がみられた。

・灸、太極拳、鍼（はり）はもっとも高い効果が得られていたが、異質性が高かった。

・これらのなかで鍼と理学療法の組み合わせのみが勧められるレベルにあった。

おおくの種類の介入方法が理学療法との組み合わせで試されてきているものの、ADLの改善を裏付ける質の高いエビデンスはいずれの方法でも得られていなかった、


というおはなし。




感想：

なぜ鍼のようにまったく異なる信念体系の成果が しれっと理学療法の手柄にされているのか、不思議におもい しばらく考えて気がついた。

理学療法というのは理学療法士の指導のもとでなにかしらの体のエクササイズを行うことを指していて、

体に電気をながしながらでもいいし、
踊りながらでもいい、
おなじ動作をひたすら繰り返すだけでもいい、
鏡をみながらでもテレビゲームやりながらでもいい、

もちろん鍼をさしたあとでもいい、

そこに理学療法士がいて体をうごかしたらそれはもう「すべて理学療法」なのである!!!


ようやく理学療法のなんたるかについて理解できた気がしている。

亡くなる若年患者は肥満でかつ脳出血

元
Body mass index and fatal stroke in young adults- A national study
2019　　2月　　オーストラリア

近年、若年者の脳卒中発生率が上昇傾向にある。

彼らはおもにくも膜下出血と脳内出血を起こす。このリスク要因としてアルコール、タバコ、薬物、肥満などがある。

若年脳卒中で死に至ったケースについて 肥満との関連の報告はないのでくわしくしらべてみたそうな。



オーストラリアの死因究明調査結果を公開している「国立コロナー情報システム」のデータベースをつかって、
15-44歳で脳卒中が死亡原因の2009-2016年179例を抽出して解析したところ、



次のことがわかった。

・内訳は脳出血165例（くも膜下出血102例を含む）、脳梗塞14例 だった。

・BMI別では低体重5.6％、標準体重37.4％、過体重27.4％、肥満29.6％ だった。

・BMIの高い者にくも膜下出血と高血圧がおおかった。

・高BMIとアルコール、喫煙、精神刺激薬との関連はみられなかった。

脳卒中で死亡した若年者には過体重と肥満がおおくを占めていた。若年者の肥満と高血圧への対策がもとめられる、


というおはなし。




感想：

脳内出血は太るほど減っているけど、くもはふえるとこが興味深い。

若いと脳梗塞で死ぬことはほとんどないんだな（～8％）。

若年者が脳卒中になる理由

脳卒中医師の4割は燃え尽き寸前

元
Burnout syndrome- are stroke neurologists at a higher risk?
2019　　2月　　ブラジル

燃え尽き症候群は仕事のストレスや対人関係からくる精神疾患と考えられ、興味関心の喪失、離人症（魂が体から抜ける）、自尊心や仕事の達成感の低下を伴う。

医師に多いとされ、医療の質の低下や医療過誤、さらには自身の薬物中毒や突然の退職の原因になるという。

ブラジルでは神経科医についての調査がこれまで1件しかないのでくわしくしらべてみたそうな。



神経科の医師74人にアンケート調査した。

燃え尽き症候群の判定は Maslach Burnout Inventoryを用いた。



次のようになった。

・彼らのうち44.6％が燃え尽き症候群と判定された。

・女性（60.6%）と脳卒中専門医(51.5%)に若干おおかった。

・脳卒中の救急治療を専門とする医師とそれ以外の神経科医では、いずれも精神的消耗度は中レベルで、仕事の達成感は脳卒中専門医が高かった。

・年齢と精神的消耗度は比例関係にあり、

・女性神経科医は仕事の達成感レベルが低かった。

神経科医の燃え尽き症候群は4割にみられ、他の報告と一致していた。脳卒中の専門医と外来患者を主対象とする神経科医とではあきらかな差はみられなかった、


というおはなし。




感想：

日本でも4割↓。これを知っていると医師の冷たさや態度の悪さにいちいちショックを受けなくなる。

患者が死んでも構わない　脳卒中医の4割が「燃え尽き症候群」

半球間抑制のアンバランスは片麻痺の原因ではなかった

元
Rethinking interhemispheric imbalance as a target for stroke neurorehabilitation
2019　　2月　　アメリカ

半球間競合モデル（interhemispheric-competition model）によると、左右の脳半球は平常時には脳梁を介して互いの働きを抑制しあいバランスを保っている。

ところが脳卒中で健常な側への抑制がはずれると、損傷脳半球への抑制が過剰にはたらき さらにひどい片麻痺におちいってしまう と考えられている。

このアンバランスな状態を正すことが脳卒中の運動機能回復につながると信じられていて、さまざまな脳刺激法（rTMSやtDCSなど）が試されている。

しかしこれまでのアンバランスな半球間抑制の報告は慢性期の患者ばかりである。

さらに2017年の112の研究のメタアナリシスでは 健常脳半球の過剰興奮を裏付けるエビデンスは1つもみつかっていない。

そこで、ほんとうにアンバランスな半球間抑制が急性期にも存在していて運動機能の回復と関連するものなのか、たしかめてみたそうな。



脳梗塞患者22人と健常者11人について、

半球間抑制の程度を ダブルパルスTMSパラダイムで評価し、運動機能との関連を調べた。

これを1年間、計5回（1,4,12,24,54週目）フォローしたところ、



次のことがわかった。

・指の運動に際する半球間抑制は急性期や亜急性期には正常レベルにあり、その異常は慢性期にのみ確認することができた。

・半球間抑制の影響は運動能力が回復するにしたがいひどくなった。

・さらにこの半球間抑制の程度は運動機能の種類（FMA、力、器用さ）のいずれとも関連を示さず、

・慢性期に向かって半球間抑制のアンバランスさが目立つにつれ、指の器用さの回復幅もわるくなっていった。

これらの結果から、半球間抑制のアンバランスさは片麻痺の回復がよくない原因というよりはむしろ回復結果の反映と考えられる。半球間抑制のバランスを正すことがはたして運動機能の回復につながるのかは おおいに疑問である、


というおはなし。




感想：

原因と結果を都合よく勘違いしていたってことなんやね。

「健常脳を抑制したら〇〇が良くなった」という報告がやたら目について、単純化しすぎているな、、とはおもっていたよ。

nature.com：1度のカイロプラティックで筋力アップ

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The effects of a single session of chiropractic care on strength, cortical drive, and spinal excitability in stroke patients
2019　　2月　　ニュージーランド

カイロプラティックはホリスティックな概念の治療法で、脊椎全体にたいしてサブラクセーション（subluxation）という手技をもちいて各椎体のズレを調節することが問題の解決につながるとされている。

カイロプラティックによる筋力強化や中枢神経系への影響の報告がいくつかあるので、脳卒中患者の弱った筋力についてその効果の有無を検証してみたそうな。


慢性期の脳卒中患者12人について、

1回のカイロプラティック施術の前後での足底屈筋力および
V-波（volitional waves：皮質からの信号）
H-波（Hoffman reflex：脊髄反射）
を測定して、

コントロール（同じ施術環境でのサブラクセーションだけを行わない）と比べたところ、


次のようになった。

・カイロプラティックにより足底屈筋力があきらかに強くなった。

・V-波も強くなり、H-波に変化はなかった。

1回のカイロプラティックにより足底屈筋力が増強した。皮質レベルでの変化があったと考えられる、


というおはなし。




感想：

被験者にはブラインドになっているみたいだけど、施術者はあきらかに確信的なわけで、その立ち居振る舞いにはあふれんばかりの自信がにじみ出ているはず。
それがもたらす強力なプラシボ効果だと考える。

けど 入院していたときにひたすら仙骨をいじるだけの療法士に出会い、肩の痛みを一瞬で治してもらったことがあるので あなどれない。

命をかけて↓いちかばちかでやってみる価値はあるのかも。

カイロプラティックが原因の頸部動脈解離

[動画]カイロプラクティックに行って脳梗塞で死んでしまった若者にまつわるストーリー

カイロや整体院で首をボキボキッってやるやつ　あれ脳卒中のもとかもよ

脳が老ける年数 Lancet Neurol.

元
Incidence and prevalence of dementia associated with transient ischaemic attack and stroke- analysis of the population-based Oxford Vascular Study
2019　　2月　　イギリス

脳卒中を経験すると認知症のリスクがおよそ10年の加齢に相当するぶんすすむと考えられている。しかし脳卒中の重症度を考慮しての認知症リスクについての調査はほとんどない。

そこで、重症 軽症の脳卒中およびTIA患者の認知症リスクを大規模にしらべてみたそうな。


イギリス オックスフォード住民92728人を10年間フォローした研究データを解析したところ、


次のことがわかった。

・2305人の脳卒中またはTIAの患者が発生した。30％がTIAで70％が脳卒中だった。

・脳卒中以前に認知症と診断された者は225人で、のちの脳卒中の重症度が高い者に多かった。

・残りの2080人のうち432人が脳卒中後5年間に認知症と診断された。

・脳卒中後1年間での認知症率は、重症脳卒中の34.4％、軽症脳卒中の8.2％、TIAでは5.2％だった。

・年齢や性別のおなじ一般人と比べたときの認知症率は、重症脳卒中47.3倍、軽症脳卒中5.8倍、TIA3.5倍で、

・脳卒中やTIAが起きなかった場合の老化に要する年数をそれぞれ25年、4年、2年、先取りしていることに相当した。

脳卒中やTIA後の認知症のなりやすさは重症度によりおおきくことなり、重度の脳卒中のばあい一般人の50倍の認知症率だった。しかし軽症脳卒中やTIAのそれはずっと低かった、


というおはなし。




感想：

脳卒中ゆえに認知症なのか、認知症になるような人が脳卒中になるのか、そう単純ではないようだ。

若年脳卒中患者は脳の老化が10-20年進んでいた

脳卒中になる腸内環境

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Higher Risk of Stroke Is Correlated With Increased Opportunistic Pathogen Load and Reduced Levels of Butyrate-Producing Bacteria in the Gut
2019　　2月　　中国

腸内細菌と脳卒中との関連をしめす報告がふえている。

しかし脳卒中になる直前の腸内細菌の状態をしらべた研究はすくない。そこで脳卒中のハイリスクとされる人々の腸内細菌の特徴をくわしくしらべてみたそうな。

Cell誌：脳卒中/エイズ/遺伝子/ユダヤ人

元
CCR5 Is a Therapeutic Target for Recovery after Stroke and Traumatic Brain Injury
2019　　2月　　アメリカ

CCR5はエイズウィルス（HIV）がリンパ球に浸入する際の受容体遺伝子として1996年に発見された。

2016年、CCR5をノックアウトしたネズミで記憶や学習能力 シナプスの可塑性が強化されることが明らかになった。

そこでCCR5が脳卒中治療のターゲットにもなりうるものか たしかめてみたそうな。

nature.com：リズム歩行訓練の効果的な時間と頻度

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Effects of (music-based) rhythmic auditory cueing training on gait and posture post-stroke- A systematic review & dose-response meta-analysis
2019　　2月　　インド

音楽のリズムに合わせて歩行訓練をおこなう rhythmic auditory cueing は聴覚と運動機能の結合性を高め、脳卒中患者の損傷脳側の運動皮質のはたらきを活発にするとかんがえられている。

最新の知見を含めたレビューがないので、その効果と適した訓練量についてメタアナリシスをこころみたそうな。


9つの医学データベースから、脳卒中患者へのリズム歩行訓練の臨床試験について、理学療法の臨床試験での信頼性を示す PEDroスケール4以上の研究を厳選してデータを統合 再解析したところ、


次のことがわかった。

・患者968人を含む38の研究がみつかった。

・リズム歩行訓練は患者の歩行と姿勢安定にあきらかに効果的で、

・1回あたり20-45分間、週に3-5回おこなうと、

・歩行速度、歩幅、歩調 の改善につながっていた。

脳卒中患者へのリズム歩行訓練をつよく勧めたい、


というおはなし。




感想：

さいきんスマートフォンを胸ポケットにいれて、Youtubeで米津玄師のフラミンゴをリピートしながら歩くようにしている。

Stroke誌：脳卒中でなお太ろうとする肥満の割合

元
Achievement of Guideline-Recommended Weight Loss Among Patients With Ischemic Stroke and Obesity
2019　　2月　　アメリカ

アメリカ成人の38％は肥満であるという。彼らは体重を減らすことで高血圧や糖尿病などの血管リスクをさげることができると考えられている。

いっぽう肥満の脳卒中患者が体重を落とすことによる再発予防効果についてはあきらかなエビデンスはまだない。

ガイドラインでは最低でも5％の減量もしくはBMIが27未満の達成を勧めている。

これに適っている者がどれくらいいるものか、くわしくしらべてみたそうな。


脳卒中後のインスリン抵抗性を調査した臨床試験（IRIS trial）の血糖降下薬をのまなかったプラセボグループ1937人のデータを解析したところ、


次のことがわかった。

・44％が肥満だった。

・1年後、かれらのうち21％が5％以上の減量を達成し、2％はBMI27未満になった。

・しかし14％は体重が5％以上増加した。

・2年後、25％が5％以上の減量を達成し、3％がBMI27未満になった。

・しかし19％は体重が5％以上増加した。

肥満でかつ脳卒中を経験した4人に1人のみが ガイドラインの勧める減量を達成できていた。むしろ5人に1人は体重が増加していた、


というおはなし。




感想：

みなビビってもっと体重落としてるかとおもってた。さらに太るという精神的図太さは見習いたい。

降圧薬のうちきりが認知症をふせぐ？

元
Discontinuation of Antihypertensive Medication, Cognitive Complaints, and Incident Dementia
2019　　2月　　オランダ

70代の70％以上は高血圧という。彼らの血圧と認知症リスクとの関係は Jシェイプを描き、血圧を下げるとかえって認知障害を起こしやすくなるので降圧薬治療をやめるべきとする考え方がある。

実際に降圧薬治療をうちきった場合の認知症リスクを調査した例はほとんどないので
Prevention of Dementia by Intensive Vascular care trial（preDIVA試験）のデータを用いてくわしくしらべてみたそうな。


preDIVAの被験者7772人のうち降圧薬治療を受けていた70-78歳の1934人を2年毎に6-8年間フォローして、降圧薬の処方を打ち切られた者と
認知症の発生との関連を解析した結果、


次のことがわかった。

・認知症率は 13.4% vs 6.2% で降圧薬治療をやめたグループにおおく発生していた。

・このときの認知症リスクは2.15倍で、血圧や薬の数、脳卒中歴などを考慮するとリスク1.79倍になった。

・死亡率への影響を効果を考慮したモデルでは降圧薬をやめることによる認知症リスクは1.49倍だった。

70代高齢者の降圧薬治療のうちきりはむしろ認知症リスクを上昇させてしまうかも、


というおはなし。




感想：

さきにボケちゃったから医師が薬を停止したケースは気にしなくていいレベルなんだって。

JAMA誌：がんばって血圧下げれば認知症にならない？