Stroke誌：高齢重症くも膜下出血を手術する理由？

元
Survival and Outcome After Poor-Grade Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage in Elderly Patients
2018　　12月　　スイス

高齢のくも膜下出血患者の治療に対する考え方はこの50年間で保存的治療から積極的治療（手術）にかわってきた。

しかしグレードの高い重症患者にたいしてはかならずしも一致していない。しかも判断材料になるデータがほとんどない状態でもある。

そこで、高齢のくも膜下出血患者に積極的治療をほどこしたときの回復可能性を大規模かつ長期にフォローしてみたそうな。


WFNSグレードⅣ Ⅴに相当する重度のくも膜下出血で60歳以上の患者146人について、退院時と6-12ヶ月後のmRSスコアを評価したところ、


次のようになった。

・高齢になるほどくも膜下出血の死亡リスクが高くなった。

・1歳あがると死亡リスクは6％上昇し、10歳あがると76％高くなった。

・平均生存期間は、60-69歳で56.3ヶ月、70-79歳では31.6ヶ月、80-90歳では7.6ヶ月間だった。

・6-12ヶ月後にmRS4-6の回復不良患者は年齢が高くなるほどおおはばにふえた。

高齢の重症くも膜下出血患者は年齢がたかくなるほど死亡または重度障害のリスクが高くなった。しかし79歳までなら治療による効果がある程度期待できた。80歳をこえると生存と回復可能性が著しく低下した、



というおはなし。


ほとんどが生きて退院できないのに（グレー↑）手術する意義とは？


感想：

くも膜下出血のしゅうへんは、なにかがおかしい。

じつはくも膜下出血で早くに亡くなってしまう人たちに対してできることはほとんどない。

治療と称して行われている手術は再出血予防のためであって現状をすぐにどうにかしようとするものではない。

じっさい、24時間以内に手術をしても手術が遅れても死亡率には影響がない。

しかも再出血予防手術を肯定するランダム化比較試験はいまだなく、手術を行うべきあきらかなエビデンスは存在していない。

拠り所としているのは60年代のCTもMRIもない頃に作成されたガイドラインを護りぬいてきた業界の「伝統と権威」だけ。

なるほど数十年まえは激しい頭痛があってもすぐに病院にゆく習慣がなかったので手術をしないこともおおく死亡率は極端に低かった。↓

Stroke誌：クモ膜下出血で手術をしなかったときの死亡率

定型的手術でかつたしかな収入源になるのでやめられないんだとおもう。

ほかにも臓器提供問題も絡んで↓いろいろと興味深い。

脳卒中患者から臓器を抜くための法改正の成果

脳梗塞の「くしゃみ療法」とは

元
The Effect of Sneezing on the Reduction of Infarct Volume and the Improvement of Neurological Deficits in Male Rats
2018　　11月　　イラン

くしゃみ反射は「ヴァルサルヴァ効果」に似て、一時的な息こらえによる胸腹部の圧上昇で静脈が圧迫され心臓への血液の戻りが減少する、次いで交感神経の反発により心臓のアウトプットが上がり血圧が上昇する。

この血圧上昇効果で虚血に陥った脳にふたたび血が巡るようになることが期待できる。

そこで、動物をつかって脳梗塞の「くしゃみ療法」を実験してみたそうな。


67匹のネズミを用意して、4グループに分けた。

それぞれ、1）脳梗塞まえにくしゃみ、２）脳梗塞のあとにくしゃみ、３）脳梗塞のまえとあとにくしゃみ、４）比較グループ、とした。

くしゃみ反射は麻酔中に刈り取ったひげを両鼻腔に詰めこむことで誘導した。

脳虚血の24時間後の梗塞サイズと神経症状を比較したところ、


次のようになった。

・くしゃみグループで梗塞サイズと脳浮腫がちいさくなった。

・梗塞サイズと神経症状の改善が最大だったのは、脳梗塞のまえとあとにくしゃみをさせたグループだった。

・脳梗塞のあとにくしゃみをしたグループでは浮腫の改善効果が著しかった。

・とくに中大脳動脈域での保護効果が観察された。

誘導したくしゃみによって脳梗塞のダメージを抑えることができた。脳血管内の一時的な血圧上昇が虚血域への血流をうながしたと考えられる、


というおはなし。




感想：

ひとに応用するときには意識的な息み動作をさせるのかな。

それよりも くしゃみを誘導する刺激のために「刈り取ったひげ」を鼻に詰める必要が理解できない。実験者の猟奇性を感じる。

血圧とくも膜下出血 in チャイナ

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Blood Pressure and Risk of Subarachnoid Hemorrhage in China
2018　　12月　　中国

くも膜下出血の発生率は国によってことなり、とくにフィンランドと日本で高いことが知られている。これまでの調査では中国のくも膜下出血発生率は欧米や他のアジア諸国にくらべ低かった。

くも膜下出血のリスク要因である高血圧や喫煙、飲酒の点ではハイリスクなはずの中国でなぜ発生率が低いのか確かめるために、大規模な調査をおこなったそうな。


50万人あまりの一般成人データをふくむ「中国カドーリバイオバンク」研究について くも膜下出血の発生をフォローして血圧などとの関連を解析したところ、


次のことがわかった。

・被験者の平均年齢は51、平均血圧は130/78、

・約7年のフォロー期間中に553件のくも膜下出血があり、発生率は年間10万人あたり12.9人だった。

・血圧は 平均を超える域ではくも膜下出血リスクと正の相関があり、

・収縮期血圧で10mmHg, 拡張期血圧が５mmHgあがるごとにくも膜下出血リスクはそれぞれ1.21倍、1.20倍になった。

・年齢や性別との関連は確認できなかった。

・血圧上昇によると考えられるくも膜下出血が23％を占めていた。

中国のくも膜下出血発生率は欧米のそれと同レベルだった。血圧の上昇はくも膜下出血リスクと相関し、原因の4分の1を占めると考えられた、


というおはなし。



感想：

なるほどフィンランドのくも膜下出血ネタがおおい。↓
[くも膜下出血　フィンランド]の関連記事

こどもの発話障害 構音障害

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Speech and Language Impairments After Childhood Arterial Ischemic Stroke- Does Hemisphere Matter？
2018　　12月　　オーストラリア

子供の脳卒中では入院時28-55％になんらかのコミュニーケーション障害がみられるという。

成人については発話障害や構音障害、失語症が左脳損傷患者におおくみられることがわかっている。

しかし子供については脳の損傷位置と発話 言語機能との関連はよくわかっていないので、これまでにない人数でしらべてみたそうな。


3-17歳の子供で、脳卒中から2週間以内の62人について次の3項目について調査した。

構音障害（Dysarthria）：声が鼻にぬけて、弱く、乱れ、不明瞭、聞き取りにくい状態。

発話障害（Apraxia, dyspraxia）：発話に一貫性がなく、連続する音韻が途中抜ける、吃音をふくむ。

言語障害（Language impairment）：失語症、言語理解、言語生成、単語発見、文法操作の問題。

これらと脳の損傷位置、年齢との関連を解析したところ、


次のことがわかった。

・左脳損傷が32％、右脳損傷は44％、両脳半球に損傷のある者は24％いた。

・構音障害は74％、言語障害は50％にみられた。

・発話障害は11％のみだった。

・年齢や脳の損傷位置をふくめてこれら障害と関連のある要素は確認できなかった。

子供の脳卒中ではその年齢によらずコミュニーケーションに障害をもつリスクが高かった。成人とことなり左脳損傷との関連はみられなかった、


というおはなし。




感想：

脳の機能分化がおわってないから、ということらしい。

脳卒中になる20年くらいまえから「君がなにを言っているのかさっぱりわからない」と少なからぬ人に言われていたことをおもいだした。

こども脳の可塑性が言語回復をさまたげる

脳卒中の栄養療法

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Effects of Nutrition Therapy in Older Stroke Patients Undergoing Rehabilitation- A Systematic Review and Meta-Analysis
2018　　12月　　日本

入院中の脳卒中患者のおよそ半数は栄養失調状態にあるという。これは回復不良、死亡、合併症と関連すると考えられている。

また栄養失調が原因で筋肉が減少し筋力が衰えるサルコペニアが障害をより重くする。そのためとくに高齢者では栄養療法がリハビリテーションの助けになると考えられるが脳卒中患者についての研究をレビューしたものはすくない。

そこで これまでの研究でメタアナリシスをこころみたそうな。


栄養療法としてカロリーとたんぱく質に重点をおいた介入をえらんだ。ビタミンなどの微量栄養素のみの研究は除いた。

関係する研究を厳選してデータを統合 再解析したところ、


次のことがわかった。

・65歳以上の脳卒中でリハビリ中の患者5484人をふくむ8つの研究がみつかった。

・栄養療法にADL（日常生活動作）の改善効果は確認できなかった。

・しかし感染症のリスクはあきらかに低下した。

・死亡率、肺炎率、障害度、歩行能力、転倒、再発、QoLとの関連はなかった。

高齢脳卒中患者への栄養療法はADLの改善効果はみられなかったが、感染症の発生リスクがあきらか低下した、


というおはなし。



感想：

感染症へるのなら死亡や肺炎もすくなくなりそうだけど、そこまでのインパクトはないんかね。

夜間の頻尿、なかなか出ない、キレがわるい

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Post-stroke lower urinary system dysfunction and its relation with functional and mental status- a multicenter cross-sectional study
2018　　12月　　トルコ

夜間頻尿や切迫感、失禁、残尿などをともなう「下部尿路機能障害」は末梢神経や脊髄 中枢神経系の健全性と関連があり、脳卒中経験者のおおくがその症状をもつという。

これら症状の有無と認知機能およびQoLの関連をくわしくしらべてみたそうな。


2015-2016 トルコ6箇所の病院での脳卒中患者260人について、

下部尿路症状のアンケートおよび生活自立度（Modified Barthel Index）、QoL（Incontinence Quality of Life Questionnaire）,認知機能検査（Mini Mental State Examination）をおこなったところ、


次のことがわかった。

・93.5％が少なくとも1つ以上の下部尿路症状を報告していた。

・もっともおおかった症状は 夜間頻尿（nocturia）の75.8％だった。

・下部尿路症状でとくに失禁をともなう患者の生活自立度、QoL、認知機能検査はあきらかに低い評価だった。

下部尿路機能障害は脳卒中患者にとてもありふれていて、認知機能や生活自立度 QoLの不良と関連があった、

というおはなし。


Hesitancy：出るまでに時間がかかる。 Straining：腹圧をかけないとでない。Dysuria：排尿時の痛み。 Terminal dribbling：だらだらと長く続く。


感想：

上の表が症状リスト。さいきんきになってきた。3-4つあてはまる。
隣に人が立つとでにくくなってしまうことがもともとあった。

慢性期脳卒中の下部尿路症状について

若年脳梗塞の1年後 男女のちがい

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Sex differences in clinical characteristics and 1-year outcomes of young ischemic stroke patients in East China
2018　　12月　　中国

若年者の脳梗塞発生率は上昇傾向にあり、長期的な死亡率は同年代の一般人にくらべてかなり高いという。

彼らの長期的回復の男女差の研究は少なく、ある調査では死亡率は男性が高く、別の調査では女性の回復不良がおおいとする相反する結果がえられている。
しかも中国人での調査はまだない。

そこで中国人について脳梗塞男女の長期の回復度のちがいをしらべてみたそうな。


南京第一病院での50歳未満の脳梗塞患者228人について、
12ヶ月後に死亡または重い障害を負っているリスクを男女別に比べてみたそうな。


次のようになった。

・入院時の収縮期血圧は 130 vs. 138mmHg で女性があきらかにひくかった。

・mRSスコア3-6の回復不良患者は女性におおく、

・脳卒中歴、入院時の神経症状の重さ、肺炎などの合併症で調整したあとの回復不良リスクは男性の3.45倍だった。

若年脳梗塞患者の長期の回復度には男女でおおきなちがいがあり、12ヶ月後の回復不良可能性は女性で高かった、


というおはなし。




感想：

理由はわからないけど若い中国人女性には心房細動がおおい(14.8%  vs  5.4%)から ではないかっていってる。

身長と脳卒中 まとめ

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Sex-specific relationship between adult height and the risk of stroke- A dose-response meta-analysis of prospective studies
2018　　12月　　中国

身長は遺伝のほかに環境要因として栄養状態や社会経済的状況を反映すると考えられ、これまでもおおくの研究で健康マーカーとして扱われてきた。

身長と脳卒中リスクについてもいくつもの研究があるが かならずしも一致した結論がえられていないので、メタアナリシスをこころみたそうな。


関係する研究を厳選してデータを統合 再解析したところ、


次のことがわかった。

・成人の男性200万人と女性75万人をふくむ20の研究がみつかった。

・身長と脳卒中リスクは逆相関にあり、身長が5cm高くなると脳卒中リスクは男性で0.93倍、女性で0.88倍になった。これは非線形の用量関係にあった。

・男女のあきらかな脳卒中リスクの差は確認できなかった。

・脳卒中の種類別にも同様だったが 脳梗塞よりは脳出血でやや関連がつよかった。

身長が高いほど脳卒中リスクが男女ともにあきらかに低くなった、


というおはなし。



感想：

身長的にはリスクひくいはずなのに脳が血を吹いたわ。

[身長]の関連記事

若い経験者の長期的な死亡 再発リスク

元
Young Stroke Survivors With No Early Recurrence at High Long-Term Risk of Adverse Outcomes
2018　　12月　　カナダ

脳梗塞の発生率はぜんたいとして低下傾向にあるものの、45歳未満での脳卒中発生率は上昇傾向にあり8-21％におよぶという。

彼らは早期の高い死亡率や再発率が注目されているが、再発もなく退院できた患者の長期的な悪化の可能性についてはよくわかっていないのでくわしくしらべてみたそうな。


カナダオンタリオの患者データベースから、
脳卒中で再発もなく退院できた44歳以下の患者13410人と45歳以上の250250人および、
それぞれの10分の1の人数の年齢や性別 収入などの一致する他の病気の患者を抽出して、

1,3,5,年後の死亡または再発など心血管疾患との関連を解析したところ、


次のことがわかった。

・若年脳卒中経験者の長期的な死亡や再発の率は高齢者よりもあきらかに低かったが、

・脳卒中経験のない同じ若年者と比べたときの1年後の死亡や再発リスクは7.3倍で、

・5年後でもそのリスクは血管疾患リスクを調整しても5.2倍に及んだ。

・高齢の脳卒中経験者と非経験者の比較では5年後のリスクは1.3倍だった。

若年脳卒中で再発もなく退院できた患者であっても、長期的にみると死亡や再発のリスクは、高齢者どうしの比較ではみられないほどに非常に高かった、


というおはなし。



感想：

がん細胞は若い人ほど増殖が盛ん、っていうのとおなじように脳卒中に関係する何かの進行が速いとかあるのかな。

失語症は女性がなりやすいのか？

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Sex differences in post-stroke aphasia rates are caused by age. A meta-analysis and database query
2018　　12月　　デンマーク

脳卒中患者の失語症の率は調査により15-68％と幅がある。さいきんのメタアナリシスでは約30％が失語症になるという。

これには男女のちがいも影響すると考えられている。いっぱんに女性の脳卒中のほうが重症であることから失語症は女性におおいとする考えと、言語機能がいっぽうの脳半球に偏る程度が男性のほうが強いことから失語症は男性におおくなるとする仮説があるがじっさいのところはよくわかっていない。

これを確認するべくこれまでの研究のメタアナリシスと、アメリカの公開データベースをつかってくわしくしらべてみたそうな。


失語症の性差に関係する研究論文を厳選してデータを統合 再解析した。

また、約200万人の脳卒中のアメリカ人患者を含む健康データベースをつかって、年齢や重症度を加えた解析をおこなったところ、


次のことがわかった。

・脳卒中で失語症の48362人をふくむ25の研究がみつかった。

・いずれの解析でも失語症率は男性より女性のほうが高かった。（約1.1倍）

・脳卒中の発症年齢で調整すると失語症率の有意な性差は確認できなかった。

脳卒中後の失語症率は女性で高かった。これは女性の言語機能のいっぽうの脳半球への偏りが小さいとする仮説に反するものだった。このような性差は患者の発症年齢のちがいで説明できそうだった、


というおはなし。



感想：

女性におおいにはおおいけど、女性だからなりやすいわけではなくて、長生きゆえにより高齢で脳卒中になるから症状が重くなって そのついでにってことなんだな。

てんかんを防ぐ補陽還五湯（ほようかんごとう）

元
The effects of Bu Yang Huan Wu Tang on post-stroke epilepsy- a nationwide matched study
2018　　12月　　台湾

脳卒中のあとのてんかん発作は患者の6-12％に起こるという。

伝統中国医学のうち漢方薬は台湾ではよく用いられ、とくに「補陽還五湯（ほようかんごとう）」はもっともおおく処方されている。

補陽還五湯の抗てんかん効果についてはよくわかっていないので大規模にしらべてみたそうな。


台湾の健康保険記録から脳卒中のあとの補陽還五湯の使用者、非使用者について他の条件がそろうようにそれぞれ8971人ずつ抽出した。

てんかん発作の有無を5-9年間フォローして関連を解析したところ、


次のことがわかった。

・補陽還五湯グループはてんかん発作リスクが0.69倍だった。

・この関連は、脳出血、脳梗塞、TIAなどで同様だった。

・補陽還五湯の使用量とてんかん発作リスクには用量関係があり、多く使用する者ほどリスクは低かった。

脳卒中のあと補陽還五湯を使うことでてんかん発作のリスクが長期にわたり低下した。この関連は脳卒中の種類によらなかった、


というおはなし。



感想：

補陽還五湯はなんどかでてきた↓。検索すると通販サイトで買えるようだ。

脳卒中治療にもっともよく使われる漢方薬が明らかに

脳梗塞実績No.1漢方薬 → ほようかんごとう