軽度なのに認知障害→睡眠が短かった

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Cognitive impairment and sleep disturbances after minor ischemic stroke
2018　　8月　　中国

脳卒中患者の25-81％は たとえ軽症であったとしても認知障害を示すという。

また睡眠時無呼吸症は脳卒中の発生要因の1つと考えられているが、脳卒中後の認知障害との関連についてはほとんど知られていない。

そこで、軽症脳卒中患者の認知障害および睡眠パラメータとの関連をくわしくしらべてみたそうな。


軽症（NIHSS 5以下）の脳梗塞から14日後の患者84人と健常者36人について、

複数の認知機能検査と睡眠ポリグラフ検査を行い関連を解析したところ、


次のことがわかった。

・脳卒中患者の81.4％に認知障害、74.4％に睡眠時無呼吸症がみられた。

・脳卒中患者はとくに注意力、作業記憶、実行機能が劣っていた。

・睡眠時無呼吸症は 50.0 vs. 80.0% で認知障害のある患者におおかった。

・またトータルの睡眠時間は 435 vs. 347分 で認知障害患者が短かった。

・教育期間、睡眠時間、血中酸素飽和度の最低値 が認知障害のリスク要因だった。

軽症脳卒中患者の認知障害は珍しくなかった。おもに注意力、作業記憶、実行機能が低下した。そのリスク要因として短い睡眠時間と低酸素症の可能性が示された、


というおはなし。


感想：

今朝「理研が遺伝子操作でレム睡眠のないネズミを作ったら記憶力が悪かった」というニュースがあったので関心をもった。

アンフェタミンの脳卒中リハビリ効果

元
Effect of Dextroamphetamine on Poststroke Motor Recovery
2018　　8月　　アメリカ

動物実験では脳卒中のあと数週間以内のアンフェタミン投与と課題訓練により運動機能の回復が促されるとする報告がある。

しかし人に応用したいくつかの調査では相反する結果が得られている。

そこでくわしい臨床実験（The Amphetamine-Enhanced Stroke Recovery Trial）をやってみたそうな。


発症から10-30日以内の脳梗塞患者1665人から64人を厳選して2グループにわけた。

一方には10mgのアンフェタミンをあたえ、もう一方のグループには偽薬をあたえた。

その1時間後に理学療法をおこなった。これを6セッションつづけ、3ヶ月後の回復度を比較したところ、


次のようになった。

・運動機能評価（Fugl-Meyer motor assessment）および

・神経症状（NIHSS）、上肢機能（ Action Research Arm Test）、機能障害度（modified Rankin Scale score）、機能的自立度（Functional Independence Measure）、歩行スピードと距離、認知機能 等 いずれも両グループ間で差はなかった。

通常のリハビリにアンフェタミンを加えても脳梗塞患者の運動機能に特別な変化はもたらさなかった、


というおはなし。


感想：

薬のんだ直後はとてもハッピーなはずで、きっと何度でも受けたくなるリハビリにちがいない。

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上肢麻痺でこの筋肉が短くなる

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Motor Impairment-Related Alterations in Biceps and Triceps Brachii Fascicle Lengths in Chronic Hemiparetic Stroke
2018　　8月　　アメリカ

脳卒中の上肢麻痺がながく続くことにより骨格筋に変化が生じうる。これまで上腕筋肉の長さを評価した調査は非常にすくないのでくわしくしらべてみたそうな。


慢性期脳卒中で上肢が中等度以上に麻痺した患者11人と健常者11人について

肘を曲げる上腕二頭筋と肘を伸ばす上腕三頭筋の長さを超音波断層画像上で測定し比較した。

母乳栄養した母親は晩年脳卒中になりにくい

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Breastfeeding History and Risk of Stroke Among Parous Postmenopausal Women in the Women's Health Initiative
2018　　8月　　アメリカ

母乳でこどもを育てた（母乳栄養）経験があると乳がんや卵巣がん、高血圧 高脂血症 糖尿病になりにくいことがわかっている。

母乳栄養と脳卒中との関連についての調査はほとんどないのでくわしくしらべてみたそうな。


女性の健康イニシアティブ観察的研究（Women's Health Initiative Observational Study）のデータをもちいて、

平均年齢64、出産経験のある80191人について脳卒中の発生を12.6年間フォローし 授乳期間や人種との関連を解析したところ、


次のことがわかった。

・3.4％に脳卒中がおきた。58％に母乳栄養の経験があった。

・母乳栄養経験のない者にくらべると、母乳栄養経験により脳卒中リスクは0.77倍になった。

・この関連は黒人で強く、脳卒中リスクは0.52倍だった。

・母乳による授乳期間が長いほど脳卒中リスクは低かった。

母乳栄養の経験が長いほど晩年の脳卒中リスクは低かった、


というおはなし。



感想：

母乳栄養をえらぶ女性のヘルシーライフスタイルを考慮にいれても同じ結果なんだって。

いっぽう人種の差は、黒人で母乳栄養できる女性は生活に余裕があるからではないかって言ってる。

BEFAST vs. FAST の脳卒中判定力

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Prognostic Value of BEFAST vs. FAST to Identify Stroke in a Prehospital Setting
2018　　8月　　アメリカ

難しい訓練を経ずとも脳卒中を判定できる方法として Face-Arms-Speech-Time のFASTスケールがある。

しかしこの方法では5人に1人以上の脳卒中を見逃してしまう。さらに後方循環系の脳卒中の場合には その見逃し率は38％に達するという。

そこでFASTに 共調運動（Balance）と複視（Eyes）を加えた 「BEFASTスケール」が提唱されているのでその脳卒中判定能をFASTスケールとくらべてみたそうな。


2015年のカルフォルニア サンタクララの救急救命センターに運び込まれた発症から6時間以内の脳卒中を疑われる患者359人について、

BEFASTスケールを適用してスコアリングを行い最終診断結果との関連を解析したところ、


次のようになった。

・159人が脳卒中で、200人は脳卒中でなかった。

・脳卒中患者と非脳卒中患者のNIHSSスコアの比は 7 vs. 2、BEFASTでは 3 vs. 1、FASTでは 2 vs. 1 だった。

・顔の垂れ下がり率が 52% vs. 24%、腕の脱力率が 55% vs. 20% であきらかに脳卒中患者に顕著で、BEFASTのBalanceとEyesによってもたらされる違いをおおきくうわまわっていた。

・BEFASTとFASTのROC曲線下の面積はそれぞれ0.70, 0.69で脳卒中検出精度に差はみられなかった。

FASTスケールにBalanceとEyesを加えても脳卒中判定能は改善しなかった、



というおはなし。


感想：

当日をおもいだすに、最初に脚にきてフラついていた。けど気合が足りないだけだとおもっていた。

脳卒中を見逃さない BE-FAST とは

失語症のtDCS JAMA Neurology

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Transcranial Direct Current Stimulation vs Sham Stimulation to Treat Aphasia After Stroke- A Randomized Clinical Trial
2018　　8月　　アメリカ

この10年間、脳卒中後の失語症治療にtDCS（経頭蓋直流電気刺激）が有望であるとする報告がいくつもあがってきている。

この効果をたしかめるべく（二重盲検の）ランダム化比較試験をおこなってみたそうな。


脳卒中でブローカ失語になって数年経つ患者74人についてリアルtCDSと偽tDCSの2グループに分けた。

1回45分間の失語症訓練セッションの最初の20分間を通電した状態でおこなった。

各人fMRIで確認した側頭部の言語中枢位置にプラス電極を貼った。

偽刺激では20分間のうちの最初の30秒間だけ通電した。

これを3週間、計15セッション繰り返したのち、呼称テストで効果を評価 比較した。


次のようになった。

・呼称テストの正答数は、リアルtDCSで13.9、偽tDCSは8.2、

・その差5.7は70％の改善を示しており、すくなくともtDCSが「無効」ではないことを示していた。

・有害事象はなかった。

脳卒中で失語症患者へのtDCSに可能性を感じる、さらなる研究をすすめるべき、


というおはなし。


感想：

tDCSは通電中に電極部位がチクチクする。ということは
リアル刺激は20分間チクチクするいっぽう、偽刺激は最初の30秒だけしかチクチクしない。
これではとても盲検とはいえない。

この疑問にたいする答えが「チクチク感は はじめの数十秒で麻痺するから大丈夫なんです！」とのこと。　ほんとかよ？

Stroke誌：tDCSは失語症治療に効果なし

ランセット誌：食塩は13gまでオッケー 脳卒中的に

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Urinary sodium excretion, blood pressure, cardiovascular disease, and mortality- a community-level prospective epidemiological cohort study
2018　　8月　　カナダ

現在、WHOが勧める1日のナトリウム摂取量 の上限2ｇ（食塩5g相当）を達成できている国はなく、しかもその目標数値が血圧を下げ心血管疾患を減らすとする信頼できる研究成果は じつは世に存在していない。

それどころか最近の調査ではナトリウム摂取量が少ないとかえって心血管イベントが増えることがあきらかになってきている。

そこで5大陸18カ国で実施されたPURE研究（Prospective Urban Rural Epidemiology study）をつかってこの関連をたしかめてみたそうな。


健康な35-70歳の17万人について心血管疾患を8年間ほどフォローした。

1日のナトリウム摂取量は採集した尿から推定した。


次のことがわかった。

・中国80％の地域では1日の平均ナトリウム摂取量は5gよりおおく、他の国々の84％は3-5gの範囲にあった。

・全体としてナトリウムが1gふえるごとに血圧が2.86mmHgあがった。ただしナトリウムのトータル量がおおいグループでのみの傾向だった。

・ナトリウム摂取量と心血管イベント（脳卒中など）の関連は単なる比例ではなく、ナトリウムが少ないグループ（4.43g未満）では逆相関で、おおいグループ（5.08g以上）でのみ正に相関する傾向がみられた。

・特に脳卒中との関連が 中国（平均摂取量5.58g）で他の国々（4.49g）より強かった。

・これら心血管イベントはカリウム摂取量がふえるにつれ減少した。

一日のナトリウム摂取量が5gを超える地域でのみ脳卒中など心血管疾患がおおかった。減塩政策はこれらの地域だけでなされるべきであろう、


というおはなし。


感想：

ナトリウム5gは2.54倍すると食塩で13g相当。日本の国民栄養調査をみると平成27年に男11.0g 女9.2gだからまだ余裕がある。

塩をいっぱいまぶしたおにぎりはうまいからね。

ランセット誌：塩分減らすとかえって脳卒中になる

80歳からのくも膜下出血

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Long-term outcomes among octogenarians with aneurysmal subarachnoid hemorrhage
2018　　8月　　アメリカ

80歳超えのくも膜下出血患者を対象とした長期の予後調査はひじょうにすくない。

そこでメディケア・メディケイドサービスセンターの全国レベルのデータベースをつかってくわしくしらべてみたそうな。


2008-2011の80歳以上でくも膜下出血になりクリップもしくはコイル治療を受けた患者1298人の記録を解析したところ、


次のことがわかった。

・1年以内に患者の56％が死亡またはホスピス送りになった。さらに8％が介護施設へゆき、36％が自宅へ退院できた。

・クリップよりもコイル治療で自宅へ退院できる率が高かった。

80歳代くも膜下出血患者は1年以内に56％が亡くなり、36％が自宅へ戻れた。この年代にはコイル治療が向いているかも、


というおはなし。


感想：

これだけ高齢になると手術しない機会もおおいにあるはずなんだけど、それは評価の対象にはならず記録にないんだって。

脳卒中の再入院率さいきんのトレンド

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Estimates and Temporal Trend for US Nationwide 30-Day Hospital Readmission Among Patients With Ischemic and Hemorrhagic Stroke
2018　　8月　　アメリカ

再入院率は病院ケアの質を反映していると考えられる。

脳卒中について全国レベルでの再入院率の傾向調査はまだないのでくわしくしらべてみたそうな。


アメリカ患者の半数をカバーする
医療費および利用状況に関する調査プロジェクト（Healthcare Cost and Utilization Project）
のデータベースをもちいて　2010-2015の脳梗塞、脳内出血、くも膜下出血の再入院率の推移および病院の教育研究機関としてのステータスとの関連を解析したところ、


次のことがわかった。

・平均年齢70、2078854人の患者を対象とした。

・30日再入院率は、脳内出血13.70％、脳梗塞12.44％、くも膜下出血11.48％の順に高かった。

・2010-2014に年率3.3％で再入院率が低下した。

・教育研究の機能を持たない病院をでた患者は再入院率があきらかに高く、病院が扱う患者数が増えるほど再入院率は上昇した。

・再入院の理由は再発、敗血症の順におおかった。

脳卒中患者で年間3.3％の再入院率の改善がおきている。患者数のおおい非教育研究病院の医療の質にさらなる改善の余地がありそうである、、


というおはなし。


感想：

大学病院のなっとくの安定感↑。

nature.com：喫煙と高血圧はくも膜下出血患者に良い

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Impact of Comorbidities and Smoking on the Outcome in Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
2018　　8月　　ドイツ

くも膜下出血は脳卒中の5％を占め女性におおい。その発生率はこの10年間で低下していて、喫煙や高血圧、飲酒習慣の改善によると考えられている。

くも膜下出血の予後にたいする喫煙や高血圧の影響についてはこれまで相反する結果がえられているため、くわしくしらべてみたそうな。


くも膜下出血で脳動脈瘤治療ずみの患者203人について12ヶ月後までフォローした結果、


次のことがわかった。

・55.7％が回復良好（mRS 0-2）で、42.4％は回復不良（mRS 3-6）だった。

・1年後の回復不良リスクは喫煙習慣があると0.21倍、高血圧では0.18倍になり、いずれも保護効果を示した。

・1年後の死亡リスクについても同様で、喫煙と高血圧があきらかな予防因子だった。

・糖尿病や高コレステロール血症ではこのような保護効果はみられなかった。

くも膜下出血の発生要因である喫煙と高血圧が、回復良好の予測因子でもあった、


というおはなし。



感想：

rt-PAが喫煙患者によく効くパラドックスと似ている。

喫煙や動脈硬化で日頃から虚血気味な脳は、くも膜下出血のあとの血管攣縮のえいきょうに鈍感になっているのではないか、、

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つぎの脳動脈瘤がみつかってしまったら

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Impact of Aneurysm Multiplicity on Treatment and Outcome After Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
2018　　8月　　スイス

脳動脈瘤破裂によるくも膜下出血患者の20-33％は複数の脳動脈瘤(多発脳動脈瘤：MIA)を持つという。単発の脳動脈瘤（SIA）とくらべたときのMIAの予後や治療方針については未だあきらかになっていない。

そこでスイスのくも膜下出血患者データベース（Swiss Study of Subarachnoid Hemorrhage：SOS）を使ってくわしくしらべてみたそうな。


2009-2014のくも膜下出血で初日に死亡しなかった動脈瘤を手術済みの1689人について
MIAまたはSIAでの
あらたな脳卒中の発生、機能回復度、死亡率との関連を解析したところ、


次のことがわかった。

・26.4％がMIAの患者だった。

・あらたな脳卒中の発生は 19.3% vs 15.1でMIAグループにおおかった。

・局所的な神経障害もMIAグループであきらかにおおかったが、

・機能回復度、生存率の点でMIAとSIAでグループ間の差はなかった。

多発脳動脈瘤のくも膜下出血患者では短期的にあらたな脳卒中を起こす率は高かったものの、機能回復度や生存率に悪影響をおよぼすことはなかった、


というおはなし。


感想：

読むと あらたにみつかった未破裂の脳動脈瘤（bystander aneurysms）のほぼ8割が追加の手術でクリップかコイルをしている。

未破裂だから放置しておいてもいいはずなのに手術率が高い。おそらくはこういう↓こと。

患者は最初の動脈瘤で手術への心理的ハードルが低くなっているので追加の手術を受け入れやすい。しかも未破裂とはいっても もはや健常者ではないので手術に失敗しても言い訳がたつ。
これらの状況が手術経験の少ない医師への練習台需要とマッチするため、高率で手術がなされるのだと考える。

脳に動脈瘤がいくつもできる人の特徴

脳動脈瘤は次から次へとできてしまうの？