失語症のtDCS JAMA Neurology

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Transcranial Direct Current Stimulation vs Sham Stimulation to Treat Aphasia After Stroke- A Randomized Clinical Trial
2018　　8月　　アメリカ

この10年間、脳卒中後の失語症治療にtDCS（経頭蓋直流電気刺激）が有望であるとする報告がいくつもあがってきている。

この効果をたしかめるべく（二重盲検の）ランダム化比較試験をおこなってみたそうな。


脳卒中でブローカ失語になって数年経つ患者74人についてリアルtCDSと偽tDCSの2グループに分けた。

1回45分間の失語症訓練セッションの最初の20分間を通電した状態でおこなった。

各人fMRIで確認した側頭部の言語中枢位置にプラス電極を貼った。

偽刺激では20分間のうちの最初の30秒間だけ通電した。

これを3週間、計15セッション繰り返したのち、呼称テストで効果を評価 比較した。


次のようになった。

・呼称テストの正答数は、リアルtDCSで13.9、偽tDCSは8.2、

・その差5.7は70％の改善を示しており、すくなくともtDCSが「無効」ではないことを示していた。

・有害事象はなかった。

脳卒中で失語症患者へのtDCSに可能性を感じる、さらなる研究をすすめるべき、


というおはなし。


感想：

tDCSは通電中に電極部位がチクチクする。ということは
リアル刺激は20分間チクチクするいっぽう、偽刺激は最初の30秒だけしかチクチクしない。
これではとても盲検とはいえない。

この疑問にたいする答えが「チクチク感は はじめの数十秒で麻痺するから大丈夫なんです！」とのこと。　ほんとかよ？

Stroke誌：tDCSは失語症治療に効果なし

ランセット誌：食塩は13gまでオッケー 脳卒中的に

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Urinary sodium excretion, blood pressure, cardiovascular disease, and mortality- a community-level prospective epidemiological cohort study
2018　　8月　　カナダ

現在、WHOが勧める1日のナトリウム摂取量 の上限2ｇ（食塩5g相当）を達成できている国はなく、しかもその目標数値が血圧を下げ心血管疾患を減らすとする信頼できる研究成果は じつは世に存在していない。

それどころか最近の調査ではナトリウム摂取量が少ないとかえって心血管イベントが増えることがあきらかになってきている。

そこで5大陸18カ国で実施されたPURE研究（Prospective Urban Rural Epidemiology study）をつかってこの関連をたしかめてみたそうな。


健康な35-70歳の17万人について心血管疾患を8年間ほどフォローした。

1日のナトリウム摂取量は採集した尿から推定した。


次のことがわかった。

・中国80％の地域では1日の平均ナトリウム摂取量は5gよりおおく、他の国々の84％は3-5gの範囲にあった。

・全体としてナトリウムが1gふえるごとに血圧が2.86mmHgあがった。ただしナトリウムのトータル量がおおいグループでのみの傾向だった。

・ナトリウム摂取量と心血管イベント（脳卒中など）の関連は単なる比例ではなく、ナトリウムが少ないグループ（4.43g未満）では逆相関で、おおいグループ（5.08g以上）でのみ正に相関する傾向がみられた。

・特に脳卒中との関連が 中国（平均摂取量5.58g）で他の国々（4.49g）より強かった。

・これら心血管イベントはカリウム摂取量がふえるにつれ減少した。

一日のナトリウム摂取量が5gを超える地域でのみ脳卒中など心血管疾患がおおかった。減塩政策はこれらの地域だけでなされるべきであろう、


というおはなし。


感想：

ナトリウム5gは2.54倍すると食塩で13g相当。日本の国民栄養調査をみると平成27年に男11.0g 女9.2gだからまだ余裕がある。

塩をいっぱいまぶしたおにぎりはうまいからね。

ランセット誌：塩分減らすとかえって脳卒中になる

80歳からのくも膜下出血

元
Long-term outcomes among octogenarians with aneurysmal subarachnoid hemorrhage
2018　　8月　　アメリカ

80歳超えのくも膜下出血患者を対象とした長期の予後調査はひじょうにすくない。

そこでメディケア・メディケイドサービスセンターの全国レベルのデータベースをつかってくわしくしらべてみたそうな。


2008-2011の80歳以上でくも膜下出血になりクリップもしくはコイル治療を受けた患者1298人の記録を解析したところ、


次のことがわかった。

・1年以内に患者の56％が死亡またはホスピス送りになった。さらに8％が介護施設へゆき、36％が自宅へ退院できた。

・クリップよりもコイル治療で自宅へ退院できる率が高かった。

80歳代くも膜下出血患者は1年以内に56％が亡くなり、36％が自宅へ戻れた。この年代にはコイル治療が向いているかも、


というおはなし。


感想：

これだけ高齢になると手術しない機会もおおいにあるはずなんだけど、それは評価の対象にはならず記録にないんだって。

脳卒中の再入院率さいきんのトレンド

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Estimates and Temporal Trend for US Nationwide 30-Day Hospital Readmission Among Patients With Ischemic and Hemorrhagic Stroke
2018　　8月　　アメリカ

再入院率は病院ケアの質を反映していると考えられる。

脳卒中について全国レベルでの再入院率の傾向調査はまだないのでくわしくしらべてみたそうな。


アメリカ患者の半数をカバーする
医療費および利用状況に関する調査プロジェクト（Healthcare Cost and Utilization Project）
のデータベースをもちいて　2010-2015の脳梗塞、脳内出血、くも膜下出血の再入院率の推移および病院の教育研究機関としてのステータスとの関連を解析したところ、


次のことがわかった。

・平均年齢70、2078854人の患者を対象とした。

・30日再入院率は、脳内出血13.70％、脳梗塞12.44％、くも膜下出血11.48％の順に高かった。

・2010-2014に年率3.3％で再入院率が低下した。

・教育研究の機能を持たない病院をでた患者は再入院率があきらかに高く、病院が扱う患者数が増えるほど再入院率は上昇した。

・再入院の理由は再発、敗血症の順におおかった。

脳卒中患者で年間3.3％の再入院率の改善がおきている。患者数のおおい非教育研究病院の医療の質にさらなる改善の余地がありそうである、、


というおはなし。


感想：

大学病院のなっとくの安定感↑。

nature.com：喫煙と高血圧はくも膜下出血患者に良い

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Impact of Comorbidities and Smoking on the Outcome in Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
2018　　8月　　ドイツ

くも膜下出血は脳卒中の5％を占め女性におおい。その発生率はこの10年間で低下していて、喫煙や高血圧、飲酒習慣の改善によると考えられている。

くも膜下出血の予後にたいする喫煙や高血圧の影響についてはこれまで相反する結果がえられているため、くわしくしらべてみたそうな。


くも膜下出血で脳動脈瘤治療ずみの患者203人について12ヶ月後までフォローした結果、


次のことがわかった。

・55.7％が回復良好（mRS 0-2）で、42.4％は回復不良（mRS 3-6）だった。

・1年後の回復不良リスクは喫煙習慣があると0.21倍、高血圧では0.18倍になり、いずれも保護効果を示した。

・1年後の死亡リスクについても同様で、喫煙と高血圧があきらかな予防因子だった。

・糖尿病や高コレステロール血症ではこのような保護効果はみられなかった。

くも膜下出血の発生要因である喫煙と高血圧が、回復良好の予測因子でもあった、


というおはなし。



感想：

rt-PAが喫煙患者によく効くパラドックスと似ている。

喫煙や動脈硬化で日頃から虚血気味な脳は、くも膜下出血のあとの血管攣縮のえいきょうに鈍感になっているのではないか、、

[喫煙パラドックス]の関連記事

つぎの脳動脈瘤がみつかってしまったら

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Impact of Aneurysm Multiplicity on Treatment and Outcome After Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
2018　　8月　　スイス

脳動脈瘤破裂によるくも膜下出血患者の20-33％は複数の脳動脈瘤(多発脳動脈瘤：MIA)を持つという。単発の脳動脈瘤（SIA）とくらべたときのMIAの予後や治療方針については未だあきらかになっていない。

そこでスイスのくも膜下出血患者データベース（Swiss Study of Subarachnoid Hemorrhage：SOS）を使ってくわしくしらべてみたそうな。


2009-2014のくも膜下出血で初日に死亡しなかった動脈瘤を手術済みの1689人について
MIAまたはSIAでの
あらたな脳卒中の発生、機能回復度、死亡率との関連を解析したところ、


次のことがわかった。

・26.4％がMIAの患者だった。

・あらたな脳卒中の発生は 19.3% vs 15.1でMIAグループにおおかった。

・局所的な神経障害もMIAグループであきらかにおおかったが、

・機能回復度、生存率の点でMIAとSIAでグループ間の差はなかった。

多発脳動脈瘤のくも膜下出血患者では短期的にあらたな脳卒中を起こす率は高かったものの、機能回復度や生存率に悪影響をおよぼすことはなかった、


というおはなし。


感想：

読むと あらたにみつかった未破裂の脳動脈瘤（bystander aneurysms）のほぼ8割が追加の手術でクリップかコイルをしている。

未破裂だから放置しておいてもいいはずなのに手術率が高い。おそらくはこういう↓こと。

患者は最初の動脈瘤で手術への心理的ハードルが低くなっているので追加の手術を受け入れやすい。しかも未破裂とはいっても もはや健常者ではないので手術に失敗しても言い訳がたつ。
これらの状況が手術経験の少ない医師への練習台需要とマッチするため、高率で手術がなされるのだと考える。

脳に動脈瘤がいくつもできる人の特徴

脳動脈瘤は次から次へとできてしまうの？

水分とる日本人は脳卒中で死なない

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Water intake from foods and beverages and risk of mortality from CVD- the Japan Collaborative Cohort (JACC) Study
2018　　8月　　日本

WHOの勧める一日の水分摂取量は男性2.9リットル、女性2.2リットルである。

体内の水分は血液量や血圧 心拍数と関係する。水分をおおく摂ることで心血管疾患死亡率が低下するという報告があるいっぽう、なんの関連もないとする報告もある。

そこで日本の大規模研究JACCのデータをつかってたしかめてみたそうな。


40-79歳の男性22939人と女性35362人について死因を19.1年間フォローした。

水分摂取量は食事アンケートから推定し 関連を解析したところ、


次のことがわかった。

・この間に男性1637人、女性1707人が心血管疾患で死亡した。

・水分摂取量と心血管疾患リスクは男女ともに逆相関にあった。

・水分をもっともおおく摂っているグループの心血管疾患死亡リスクは男性で0.88倍、女性0.79倍だった。

・同様に脳梗塞死亡リスクについて女性で0.70倍、男性では関連を確認できなかった。

・脳出血死亡リスクと水分摂取量との関連はなかった。

食事や飲料からの水分摂取量がおおいと男女ともに心血管疾患死亡リスクが低かった。脳梗塞死亡リスクでも女性で同様の関連を確認した、


というおはなし。


感想：

夏は水分足りなくなると左半身のしびれが強くなるからすぐわかる。

水をたくさん飲むと脳卒中にならない、はホントだった

努めて水を飲んでいれば脳卒中で死なないのか?

電気けいれん療法と脳卒中

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Electroconvulsive therapy and later stroke in patients with affective disorders
2018　　8月　　デンマーク

電気けいれん療法（Electroconvulsive therapy：ECT）は気分障害に用いられることがあり、抗うつ薬が効かない患者や脳卒中後うつにも使えると考えられる。

ECTの副作用として健忘症、頭痛、失見当などがある。心血管パラメータや脳循環系への影響から理論的には脳卒中の引き金になりうるがそのエビデンスはみつかっていない。

そこでECTと脳卒中との長期的関連をくわしくしらべてみたそうな。


2005-2016の情動障害の患者174534人の記録から、

脳卒中歴のない162595人と
脳卒中歴のある11939人についてECTとの関連を解析したところ、


次のことがわかった。

・脳卒中歴のないグループでは3.6％がECTをうけ、3665件の脳卒中がありこのうち165人がECTをうけていた。

・このとき50歳未満に限定するとECTと脳卒中の関連はなく、50歳以上ではECTにより脳卒中リスクが0.69倍に下がった。

・脳卒中歴のあるグループでは1.9％がECTをうけ、2330人が脳卒中を再発してこのうち26人がECTをうけていた。

・このときECTと脳卒中の関連は確認できなかった。

電気けいれん療法は脳卒中やその再発リスクとあきらかな関連はなかった、


というおはなし。


感想：

電気けいれん療法は家畜を屠殺する際に効率よく意識を飛ばすために洗練されてきた方法なのだという。

21世紀なんだからもうすこしましなやりかたはないのかね。

体重が少ないひとの心原性脳塞栓

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Low Body Mass Index is a Poor Prognosis Factor in Cardioembolic Stroke Patients with NonValvular Atrial Fibrillation
2018　　8月　　日本

ボディマス指数BMIと脳卒中との関連については数多くの研究があって、BMIが高いほど脳梗塞になりやすく、日本人ではBMIが低いとその予後はよくないとされている。

さらに日本では高齢化がすすみ心房細動由来の心原性脳塞栓がふえている。また欧米にくらべ肥満はすくなく低体重がおおい。

そこで心房細動で心原性脳塞栓の患者の予後とBMIとの関連をしらべてみたそうな。


心臓弁に異常のない心房細動で心原性脳塞栓の患者419人について、BMIで 低（＜18.5）、標準（18.5-25.0）、肥満（＞25.0）の3グループにわけて、

入院時の重症度、退院時の回復度をくらべたところ、


次のようになった。

・入院時の重症度NIHSSは、低＞標準＞肥満の順に高く、低体重グループがもっとも重かった。

・退院時の回復度mRSも、低＞標準＞肥満の順に高く、低体重グループがもっとも悪かった。

・低体重は重症かつ予後不良のあきらかな要因だった。

・肥満は重症度や回復度に影響しなかった。

低体重で心房細動の心原性脳塞栓になった患者は 重症でかつ回復が良くなかった、


というおはなし。


感想：

スリムで健康そうに見えるひとがじつはいちばん酷かった、という意味での肥満パラドックスか。

脳内出血で血圧を下げ過ぎてはいけない理由

元
Cerebral ischemia and deterioration with lower blood pressure target in intracerebral hemorrhage
2018　　8月　　アメリカ

脳内出血患者のおおくは血圧が上昇した状態で入院してくる。急性期の彼らへの降圧治療の目標血圧値にこれまであきらかな根拠はなかった。

また彼らには出血部位から離れた位置で梗塞が起こることがあり 降圧治療との関連が指摘されてきた。

脳出血患者への降圧治療の臨床試験INTERACT-2の結果をうけ、2014年に目標収縮期血圧をこれまでの160から140mmHgに変更した。

この前後1年間の治療結果から急性期の脳内出血患者への降圧目標値とあらたな梗塞の発生との関連をしらべてみたそうな。


2013Jan.-2014Dec.の脳内出血患者119人について目標収縮期血圧べつに、
グループ1：160mmHgの62人
グループ2：140mmHgの57人
にわけた。
24-72時間の血圧とディフュージョンMRIによる急性梗塞検査との関連を解析したところ、


次のことがわかった。

・24時間の平均血圧は134 vs143 mm Hgでグループ2が低かった。

・72時間の最低血圧も106 vs 112 mm Hgでグループ2が低かった。

・急性脳梗塞は32% vs 16%でグループ2におおく、

・急性の神経機能低下も19% vs 5%でグループ2におおかった。

・72時間内の最低収縮期血圧が120以下になった患者で急性脳梗塞とあきらかな相関があり、

・130以上あった場合には脳梗塞は起きなかった。

・急性脳梗塞が起きると目標血圧にかかわらず退院時の神経症状はかなり悪かった。

急性期脳内出血患者の収縮期血圧を140mmHgを目標に下げる場合、勢い余って120未満にしてしまうと脳梗塞をおこしやすくなることがわかった、


というおはなし。


感想：

これは急性期のはなしだけど、慢性期でも背景はおなじとおもう。

脳のすみずみに血を巡らすために高めの血圧が必要なひとたちがいる。
彼らが薬で血圧を下げるほど 頭は働かなくなりやがて脳は壊死する。

脳内出血 20年間のトレンド

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The impact of risk factor trends on intracerebral hemorrhage incidence over the last two decades-The Tromsø Study
2018　　7月　　ノルウェー

脳内出血は脳卒中全体の10-15％を占め 脳梗塞にくらべて症状は重く回復は悪い。

脳内出血の発生率とリスク要因について過去20年間の傾向をくわしくしらべてみたそうな。


ノルウェーのトロムソ住民28167人について脳内出血の発生を1994年からフォローしたところ、


次のことがわかった。

・219人が脳内出血になった。

・高齢、男性、高血圧が脳内出血の関連要因だった。

・特に高血圧は非脳葉型出血との関連がつよかった。

・女性の脳内出血罹患率は非脳葉型の減少にともないおおきく低下した。男性のそれはかわらなかった。

・血圧は男性よりも女性でおおきく低下していた。

・高血圧のおおくは未治療で、治療していても十分に下がっていなかった。

この20年間で脳内出血の罹患率のあきらかな低下が女性で確認できた。男性は変わらなかった。この理由として女性の血圧がおおきく低下したことが考えられる、


というおはなし。


感想：

なぜ女性の血圧がさがったのか？