くも膜下手術70人未満の病院には行ってはいけない

元
Hospital case-volume is associated with case-fatality after aneurysmal subarachnoid hemorrhage
2018　　7月　　オランダ

年間に扱う脳卒中患者数がおおい病院ほど死亡率が低いという報告はすくなくない。

脳動脈瘤破裂によるくも膜下出血についても同様の報告があるいっぽう 否定する報告もある。

これを確認するべく多施設間で大規模に検証してみたそうな。


ヨーロッパ、アメリカ、オーストラリアにある計22の三次医療センターについて、
くも膜下出血でクリッピングまたはコイリングを行った年間の患者数ごとに次の3つに分類した。

Low：年間41件未満、 Intermediate：41-70件、 High：70件より大、

これと14日後の死亡率との関連を解析したところ、


次のようになった。

・2263人がLowで、3563人がIntermediate、2599人がHighの病院で治療をうけた。

・14日後の死亡率は、Low病院で10.4%、Intermediate病院で7.0％、High病院で5.4％だった。

・クリッピングの場合Low病院とくらべたときの死亡リスクはIntemediate病院で0.46倍、High病院で0.42倍、

・コイリングではIntermediate病院で0.77倍、High病院で0.56倍だった。

いずれも規模のおおきな三次医療センターであったが、年間のくも膜下出血の手術件数がおおいほど死亡率は著しく下がった、


というおはなし。


感想：

ようするに設備や病院としての専門性のもんだいではなくて、ただただ場数を踏んだ医師個人の「慣れ」におおきく依存しているってこと。

だからこれらは「安全な手術」では決してない。

さらにはその必要性すらうたがわしい。

理由↓

1) 再出血予防のクリッピング手術のRCTは存在しない。（by ガイドライン）

2) 入院が遅れるほど死亡率は劇的に下がる。

3) もっとも再出血しやすい24時間以内の手術にまったく効果がない。

ラクナ梗塞の機能回復は1年後もつづく

元
Late functional improvement after lacunar stroke: a population-based study
2018　　7月　　イギリス

ラクナ梗塞は他の脳卒中にくらべ脳の損傷範囲がちいさいため 低下した機能を可塑性により代替できる皮質組織はおおきいと考えられる。

じっさい、ラクナ梗塞では回復が長く続くとする報告がないわけではないのでくわしくしらべてみたそうな。


3ヶ月時点で生存していた脳卒中患者1425人について、
12ヶ月後まで複数の機能評価基準
modified Rankinscale (mRs), Rivermead MobilityIndex (RMI), Barthel Index (BI）
でフォローしたところ、


次のことがわかった。

・234人がラクナ梗塞で、3ヶ月時点での機能評価で非ラクナ梗塞グループと差はなかった。

・しかし3-12ヶ月後までの機能回復度（mRSの減分）はラクナ梗塞グループであきらかに高かった(オッズ比1.64)。

・この関連は再発患者を除いても、他の評価基準 RMIやBIでも変わらなかった。

ラクナ梗塞の患者には3-12ヶ月にかけてあきらかな機能回復を示す大きな可能性がある。かんたんに回復をあきらめてはいけない、


というおはなし。



感想：

ラクナ梗塞って軽い脳卒中の代表の印象。だから彼らが後遺症を語ることについては少々はばかれる空気がある。
それでいままであきらかにならなかったんだろうね。

ウェッブサイトの脳卒中情報の質

元
Trustworthiness, Readability, and Suitability of Web-Based Information for Stroke Prevention and Self-Management for Korean Americans: Critical Evaluation
2018　　7月　　アメリカ

脳卒中経験者にとってウェッブサイトは健康情報の重要な入手先である。

とくに韓国系アメリカ人は脳卒中関連のリスク要因がおおく しかも健康保険に属していない場合がおおいことから、彼らにとってウェッブサイトへの依存度はなお一層高い。

そこでこれらウェッブサイトの内容をくわしく評価してみたそうな。


必ずしも英語が堪能でない韓国系アメリカ人が検索しそうな英語と韓国語のシンプルなキーワードについてGoogleとYahooの検索結果の1-2ページに表示されたウェッブサイトを抽出して、

その信頼性、可読性、適合性について複数人がリッカード尺度（良=2、可=1、不可=0）で評価した。


次のようになった。

・15の英語サイトと27の韓国語サイトに絞られた。

・そのうち信頼性では62％が可以上となった。

・しかし48％は1年以上更新されておらず、33％は発信者が不明か連絡がつかず、

・さらに50％のサイトでは健康情報の引用元を明示していなかった。

・読みやすさについては2つのサイトのみが推奨レベルに達していた。

・用語、内容、図表の使用、健康行動への動機づけなどの適合性については1サイトのみが良だった。

脳卒中に関する情報を扱うウェッブサイトはおおむね信頼できるものだったが情報の引用元をあきらかにするなどの改善が必要だった。また読者に高度な読解力を要求するものも少なくなかった、


というおはなし。




感想：

ネットはいいね。10年前なら大学に属していなければアクセスできないような情報にいまや居ながらにして触れられるのだから。

コクランレビュー：ミラーセラピーの効果は？

元
Mirror therapy for improving motor function after stroke
2018　　7月　　ドイツ

脳卒中患者のミラーセラピーは 手足のあいだに立てかけた鏡に映る健常側の動きを正常動作と錯覚させることで脳を刺激して運動や感覚、疼痛、視野の改善を期待するものである。

ミラーセラピーがほんとうに運動や日常生活動作、疼痛、半側空間無視の改善になるものなのかこれまでの研究をまとめてみたそうな。


関連する研究を厳選してデータを統合 再解析したところ、


次のことがわかった。

・被験者1982人を含む62（うち57はランダム化比較試験）の研究がみつかった。

・ミラーセラピーの施行条件は平均すると1回30分間ｘ週5回ｘ4週間 だった。

・ミラーセラピーでは上下肢の運動機能と日常生活動作が改善し、慢性期でも効果があった。

・疼痛緩和にも効果があったがおもに複合性局所疼痛症候群の場合だった。

・半側空間無視への効果は確認できなかった。

・運動機能への効果は6ヶ月持続するものもあった。

・有害事象の報告はなかった。

脳卒中患者へのミラーセラピーでは運動機能と日常生活動作の改善に中レベルのエビデンスがあった。しかし疼痛や半側空間無視緩和のエビデンスレベルは低かった、


というおはなし。


感想：

ミラーセラピーは問題を直接解決しようとするものではなくて、治ったと勘違いさせることが発想のベースになっている。

例えると「プラシーボ効果」にも似ているんだけど、最初っから偽の訓練であることを公言している点がちがう。

たとえ偽物であっても確信的だと 一周回って「本物」扱いされる良い例なのではないか、、と思うんだ。

嚥下障害への鍼治療の効果

元
Acupuncture Treatment for Post-Stroke Dysphagia: An Update Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials
2018　　7月　　中国

嚥下障害は脳卒中患者の45-65％にみられるという。治療法として磁気刺激や電気刺激、飲み込み訓練、呼息筋トレーニングなどがあるがいずれも効果は小さく一時的である。

いっぽう中国では鍼治療は脳卒中後の神経症状の緩和によく用いられている。嚥下障害にも効果が期待できることから、これまでの研究をまとめてメタアナリシスしてみたそうな。


関連する研究を厳選してデータを統合 再解析したところ、


次のようになった。

・患者2190人を含む29のランダム化比較試験がみつかった。これらはいずれも臨床試験基準である CONSORT および STRICTA で中グレードとみなされていた。

・鍼治療以外の方法とくらべたときの効果の強さは1.33倍と高かった。

・電気鍼の有無、刺激時間、セッション回数については研究ごとにばらばらだった。

・重度な有害事象の報告はなかった。

脳卒中で嚥下障害の患者への鍼治療は、通常のリハビリや薬物治療にくらべ効果的かつ安全だった。より高質な研究が望まれる、


というおはなし。


感想：

中国発の研究は さいきん質と量でアメリカに次ぐようになったとかんじている。

けれど鍼治療にかぎっては共産党の情報統制をうけているとしか思えないほどポジティブな結果ばかりが目につく。

脳幹梗塞のデフォルト・モード・ネットワーク

元
Decreased functional connectivity within the default-mode network in acute brainstem ischemic stroke
2018　　7月　　中国

脳幹部の梗塞患者には認知障害がおおいと言われている。

いっぽうMRIで安静時の脳画像を時系列的に撮影したときに0.1ヘルツ未満の信号強度変化が観測される。この信号変化と脳の各部位との関係性の一部をデフォルトモードネットワーク（DMN）と呼ぶ。これまでDMNの結合性低下と認知障害との関連がいくつも報告されている。

そこで、脳幹梗塞患者のDMNと関連要因についてしらべてみたそうな。


急性脳幹梗塞の患者21人と健常者25人について安静時MRI撮影を行い、independent component analysis (ICA)でDMNを検出した。

DMNの機能結合性と臨床パラメータとの関連を解析したところ、


次のようになった。

・脳幹梗塞患者では右内側前頭前皮質および右楔前部の機能結合性が低下していた。

・脳幹梗塞患者でのこの機能結合性の低下は 高ホモシステインレベルとあきらかな関連をしめしていた。

脳幹梗塞でのデフォルトモードネットワークの機能結合性の低下はホモシステインレベルの上昇と関連していた。これは脳幹梗塞と認知障害についての神経病理的プロセスを反映しているのかも、、


というおはなし。


感想：

なにも考えずに寝ているだけの脳活動から 「ボケ」がわかっちゃうのがDMN。

[デフォルトモードネットワーク]の関連記事

復職から7-8年後の感想

元
Experiences of returning to work and maintaining work 7 to 8 years after a stroke: a qualitative interview study in Sweden
2018　　7月　　スウェーデン

脳卒中後の復職に影響する要因については これまでおおくの研究がなされてきた。しかし復職から長く仕事をつづけてきた者の経験談をまとめたものは少ないのでしらべてみたそうな。


スウェーデンのヨーテポリ大学病院に2009-2010に脳卒中で入院しその後復職を果たした82人について面談調査を試みたところ、


次のようになった。

・女性5人、男性8人で調査を完了できた。

・全員が復職への強い意志をもち、障害をもちながらも徐々に適応していった。

・障害により失った機能を嘆く気持ちと、ふたたび働ける喜びが入り混じっていた。

・復職後7-8年たったのちもほとんどが後遺症によるなんらかの制限を経験していた。

・疲労や認知機能障害により仕事を減らしたり休憩しなければならない状況がうまれ、自由時間はいつもぐったりとしていた。

・症状の悪化と再発のおそれから仕事上のストレスをできるだけ避けるようになった。

・仕事を続けるうえで上司や同僚の理解とサポートはなくてはならないものだった。

脳卒中からの復職後、仕事の継続は疲労や認知障害といった目に見えない問題とのたたかいである。ながく続けるには周囲の理解とサポートを得ることが必要、


というおはなし。


感想：

上の表みると、集中力、マルチタスク、情報処理、疲労、頭痛、めまい、半身に力が入らない、ってところが解決しない問題なんだよね。

閉じ込め症候群に運動させる効果

元
Effect of Exercise on Physical Recovery of People with Locked-In Syndrome after Stroke: What Do We Know from the Current Evidence? A Systematic Review
2018　　7月　　中国

閉じ込め症候群は脳幹部の梗塞や出血によっておこることがおおい。

閉じ込め症候群には3つのタイプ、
1）クラシカル型：身体は動かないが垂直眼球運動とまばたきができる状態
2）不完全型：いくつかの自発的な動きができるまで回復した状態
3）完全型：身体も眼球もまったく動かない状態、
がある。

彼らは動かないことにより筋肉の委縮、関節の拘縮化、心肺障害などの合併症をおこしやすい。

そこで彼らに「運動させる」ことの効果をこれまでの報告からまとめてみたそうな。


関連する研究論文を厳選してデータを解析したところ、


次のことがわかった。

・35の事例を含む5つの論文がみつかった。

・このうち26例については身体パフォーマンスになんらかの改善がみられ、9例ではなんの変化もなかった。

・運動の種類や方法は論文ごとにことなり、全例で複数の方法をミックスしたリハビリが行われていた。

・評価方法もそれぞれ異なっていた。

脳卒中で閉じ込め症候群の患者への運動の効果はおおむねポジティブであった。複数の運動方法がミックスされていた。しかしその効果はあきらかではなく、有害事象はなかったものの事例報告ばかりでエビデンスレベルは低かった、


というおはなし。


感想：

閉じ込め症候群では意識は清明、それを表現する手段がほとんどないだけで感覚も正常という。

だからうごかない身体を動かすのはリハビリというよりはメンタルヘルス的に重要とおもう。

突発性難聴と脳梗塞

元
Sudden Sensorineural Hearing Loss Predicts Ischemic Stroke: a Longitudinal Follow-Up Study
2018　　7月　　韓国

突発性難聴患者の脳卒中リスクをくわしくしらべてみたそうな。


韓国の国民健康保険データベースから突発性難聴の患者4944人と性別、年齢、収入、居住地などのいっちする一般の19776人を抽出し、脳出血、脳梗塞、高血圧などの病歴をフォローしたところ、


次のことがわかった。

・脳梗塞は突発性難聴の4.2％、一般人の3.5％にみられ、

・このとき突発性難聴の脳梗塞リスクは1.22倍だった。

・50歳以上に限定するとそのリスクは1.40倍になった。

・脳出血は突発性難聴の0.7％、一般人の0.6％にみられ あきらかなリスク上昇はなかった。

突発性難聴だと脳梗塞リスクが高かった。特に高齢になるとハイリスクになった。脳出血リスクとは関連がなかった、


というおはなし。


感想：

さいきん突発性難聴の脳梗塞が身近なところにいておどろいた。

[突発性難聴]の関連記事

動作観察刺激と優位脳半球の関係

元
Laterality of Poststroke Cortical Motor Activity during Action Observation Is Related to Hemispheric Dominance
2018　　5月　　アメリカ

脳卒中の脳機能イメージングの研究により、損傷脳半球の活動レベルの向上が機能の回復に重要であることがわかってきた。

しかし優位脳半球との関連についてはよくわかっていない。

そこで、動作観察刺激を与えたときの左右脳半球の活動をしらべ優位脳半球と活動の側方性との関連をしらべてみたそうな。


右利きで左脳半球が優位の脳卒中患者で

右脳損傷の12人と
左脳損傷の12人について、
健常者12人とを比較した。

動作観察刺激として左右それぞれの手をつかった動作ビデオを見せたときのfMRIを撮影し、左右脳半球の活動ボクセル数から側方性（laterality index）を求め関連を解析した。


次のことがわかった。

・右脳損傷のとき優位脳半球である左脳の活動が右脳よりもずっとおおきかった。

・この左脳優位状態は、左脳損傷の脳卒中でも同様であり健常者のそれと異なっていた。

動作観察刺激では脳卒中患者の脳活動は損傷脳側よりも優位脳側に偏っていた、


というおはなし。



感想：

いまいちよくわからない。
左手の動作をみせても左脳にかたよる部位のある不思議ってことか。

感覚障害も比例回復則するの？

元
Is There Full or Proportional Somatosensory Recovery in the Upper Limb After Stroke? Investigating Behavioral Outcome and Neural Correlates
2018　　7月　　ベルギー

近年、脳卒中で麻痺した上肢の運動機能は リハビリの有無にかかわらずその機能低下ぶんの70％が数ヶ月内に自発的に回復することが確認され、比例回復則（proportional recovery rule）と呼ばれている。

しかし皮質脊髄路の健全性に問題がある患者では このルールに則らない（nonFitter）ことがあると考えられている。

今回、上肢の体性感覚機能についても比例回復則があてはまるものかくわしくしらべてみたそうな。


32人の脳卒中患者について発症から4日、7日、6ヶ月後の感覚機能をEm-NSA（Erasmus MC modification of the revised Nottingham Sensory Assessment）で評価した。

Em-NSAでは、体性感覚機能を
1）感覚の有無
2）シャープさや鈍さを受動的に識別する能力（パッシブ処理）
3）感覚を統合して立体物を能動的に識別する能力（アクティブ処理）
にわけて評価した。

また、MRIを使って視床-皮質、島-弁蓋路の病変量を測定し関連を解析したところ、


次のようになった。

・上肢運動機能には比例回復則がみられ、nonFitterグループも確認できた。

・上肢の体性感覚は6ヶ月後にはほぼ全員が回復していた。

・パッシブおよびアクティブ感覚処理には比例回復則が確認でき、それぞれ86％、69％が自発的に回復した。

・4,7日時点で感覚障害のあった患者には視床-皮質、島-弁蓋路の病変量がおおきかった。

今回のサンプルでは全員がはやくに体性感覚を取り戻したが、パッシブおよびアクティブ感覚処理の回復は比例回復則にしたがっていた、


というおはなし。


感想：

たしかに今も左腕の感覚は弱いものの、まったくの「ゼロ」だった期間は短く数週間だったよ。

[比例回復則 "proportional recovery rule"]の関連記事