脳卒中患者から臓器を抜くための法改正の成果

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Identification of potential organ donors after aneurysmal subarachnoid hemorrhage in a population-based neurointensive care in Eastern Finland
2018　　6月　　フィンランド

移植臓器の不足は世界的なもんだいである。

脳死になる件数は外傷性の脳損傷よりもくも膜下出血患者のほうが2倍以上おおい。

これらのくも膜下出血患者から効率よく臓器摘出できれば移植待ちのおおくの患者を救うことができる。

フィンランドでは2010年に原則として本人の明らかな提供拒否(opt-out)の意思表示がないばあいには "推定同意"（presumed consent）にもとずく臓器摘出が可能になったことから この前後でのくも膜下出血患者の臓器提供率の変化について調べてみたそうな。


2005-2015のフィンランド東部地区のくも膜下出血患者769人のうち、14日以内に亡くなった145人（患者全体の19％、脳死を含む）を臓器提供の可能性があるとし、実際の臓器提供記録を分析したところ、


次のことがわかった。

・この145人のうち心停止者を除く83人（57％）が臓器提供候補者となった。

・さらに拒否者や不適合者を除いた49人（34％）が実際の臓器提供者になった。

・このときの臓器提供率は 49/83x100=59% だった。

・候補者のうち臓器提供に至らなかった者の 44％は近親者による拒否、53％は医療禁忌によるものだった。

・2005-2010には近親者による拒否が11件あり臓器提供率は52％だったが、

・新たな原則が適用された2010-2015には拒否数は3件のみで臓器提供率は74％になった。

くも膜下出血患者のおよそ20％が入院後14日以内に死亡し、その約半数が心肺停止していた。その結果、くも膜下出血患者の11％が臓器提供候補者になった。かれらが実際に臓器提供をした率は推定同意原則の導入前後で52％→74％に向上した。このプロセスをさらに効率よく運用してゆきたい、


というおはなし。


感想：

じぶんの運転免許証の裏には「私は臓器を提供しません」の項目に二重丸をつけてある。

こういうこと↓あるからね。

すぐに亡くなるだろうと思って家族に臓器提供をお願いしたら患者にバッチリ聞かれていたという恐怖体験

下肢装具をやめてしまう理由

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The regularity of orthosis use and the reasons for disuse in stroke patients
2018　　6月　　トルコ

下肢装具は脳卒中患者の歩行リハビリによく用いられる。

下肢装具の使用頻度と使わなくなった理由についてくわしくしらべてみたそうな。


リハビリ病院から退院して6ヶ月以内の 亜急性期脳卒中で下肢装具の処置を受けた男女64人について調査したところ、

認知症への準備は5年前からはじまっていた

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Increased risk for dementia both before and after stroke: A population-based study in women followed over 44 years
2018　　6月　　スウェーデン

脳卒中のあとに認知症リスクが高まることが数多く報告されている。いっぽうで発症から5年以降の長期にわたる認知症リスクについての研究はすくない。

さらに、脳卒中以前の認知症リスクを長くにしらべた報告はほとんどない。

そこで 住民を長期にフォローして大規模にしらべてみたそうな。


スウェーデンのヨーテボリの女性1460人を1968年から44年間フォローした研究データを解析したところ、


次のことがわかった。

・この間に362人が脳卒中に、325人が認知症になった。

・脳卒中と認知症の年齢ごとの発症パターンはほぼ同じだった。

・認知症の発症割合は 脳卒中を起こした者に 33.7% vs. 18.5% でおおかった。

・認知症リスクの上昇は脳卒中の5年前に始まっていて、

・脳卒中の1年後がもっともリスクが高く、

・11年以降もリスクが高い状態がつづいた。

認知症リスクは脳卒中の5年前から高まり 11年以降も続いた、


というおはなし。


感想：

脳卒中のせいで認知症になるというよりは、認知症になるような人がついでに脳卒中になるんだな。

結婚と脳卒中リスク

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Marital status and risk of cardiovascular diseases: a systematic review and meta-analysis
2018　　6月　　イギリス

脳卒中など心血管疾患のリスク要因として 高血圧や喫煙、糖尿病といったもののほかに「結婚ステイタス」が考えられる。

心筋梗塞や脳卒中の予後は 結婚している患者で良いことが報告されているが、将来の心血管疾患リスクとしての結婚ステイタスには一致した見解が得られていない。

そこでこれまでの研究をメタ解析してみたそうな。


結婚ステイタスと心血管疾患にかんするこれまでの研究を厳選し データを統合 再解析したところ、


次のことがわかった。

・被験者200万人を含む34の研究が見つかった。

・非婚者の心血管疾患リスクは配偶者がいる者の1.42倍で、

・冠動脈疾患や脳卒中による死亡リスクもあきらかに高かった。

・同様に離婚者では冠動脈疾患リスクが高く、

・パートナーと死別した者については脳卒中リスクのみが高かった。

結婚ステイタスは脳卒中など心血管疾患のなりやすさとその予後に影響していた、


というおはなし。


感想：

これ↓思い出した。

[結婚　離婚　死別]の関連記事

4分の1が血栓溶解治療で悪化

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Intravenous Thrombolysis May Not Improve Clinical Outcome of Acute Ischemic Stroke Patients Without a Baseline Vessel Occlusion
2018　　6月　　オーストラリア

血栓溶解治療の薬であるアルテプラーゼは脳梗塞の発症から4.5時間以内であれば有効とされている。

いっぽう脳梗塞患者の39％はCTの血管撮影であきらかな血管閉塞が確認されていないという報告がある。この理由として CT検査時での自然開通、血行動態による脳梗塞、じつは脳卒中でない、などが考えられる。

アルテプラーゼの有効性についてこれまでの研究のおおくは血管閉塞の有無を区別していないので、あらためて血管閉塞していない患者へのアルテプラーゼの効果を検証してみたそうな。


発症から4.5時間以内に入院できた脳梗塞患者でCT血管撮影をしたラクナ梗塞でないタイプ1277人の記録を解析したところ、


次のことがわかった。

・このうち24％には血管閉塞がみられず、さらにその半数に血栓溶解治療がおこなわれた。

・血管閉塞がみられないのに血栓溶解治療をうけた患者はなにもされなかった患者よりも回復が悪く、

・mRSが0-1に相当する回復良好者の割合は 56% vs. 78.8% とあきらかに少なかった。

血栓溶解治療に適した患者のうち4分の1には血管閉塞がみられず、彼らへの血栓溶解治療により状態がさらに悪化した、


というおはなし。


感想：

CT血管撮影は注射1本ですぐできる。これ↓わたしのCT脳血管動画。

クリッピング手術後の認知障害

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Study of Cognitive Impairments Following Clipping of Ruptured Anterior Circulation Aneurysms
2018　　6月　　インド

これまで破裂脳動脈瘤のクリッピング手術後の認知障害は過小評価されてきた。

そこで どれくらいの患者がこの問題を抱えているのかしらべてみたそうな。


前方循環系の脳動脈瘤破裂でクリッピング手術をうけた患者87人について、
退院後3ヶ月時点での認知機能（記憶、言語流暢性）を評価した。


次のことがわかった。

・特定の文字で始まる単語をできるだけおおく書き出す「音素流暢性」が66％の患者で低下していて、

・56％は記憶関連の障害がおきていた。

・近接記憶の重度障害が7％で、遠隔記憶の重度障害が14％でおきていた。

・前大脳動脈の動脈瘤手術の場合に近接記憶、遠隔記憶へ影響を受ける患者がもっともおおかった。

・どうように前大脳動脈の動脈瘤手術では音素流暢性にあきらかな障害がおきていた。

前方循環系の破裂脳動脈瘤のクリッピング手術のあとの認知障害はめずらしくなかった。とくに前大脳動脈の手術で記憶 言語流暢性の障害がおおきかった、


というおはなし。



感想：

さすがは21世紀をリードする超大国 インドの人は目のつけどころがちがう。

脳出血のあと降圧薬をやめた患者の末路

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Effect of Adherence to Antihypertensive Medication on the Long-Term Outcome After Hemorrhagic Stroke in Korea
2018　　6月　　韓国

脳内出血やくも膜下出血などの出血性の脳卒中は再発して重症化しやすい。

再発するいちばんの要因は高血圧であり、降圧薬をやめてしまうことがおおきなリスクになる。

そこで、降圧薬の順守率と長期の生存率との関連をしらべてみたそうな。


2002-2013に出血性の脳卒中で入院した高血圧患者について降圧薬の処方記録から服薬順守率をもとめ、
その後の脳卒中の再発や心筋梗塞、総死亡率との関連を解析したところ、


次のようになった。

・脳内出血1354人、くも膜下出血518人の記録を対象とした。

・服薬順守率80％以上の患者割合は、1年後46.8％、3年後43.2％、5年後41.7％だった。

・服薬順守率40％未満が再発や死亡するリスクは高順守率患者の1.80倍だった。

出血性の脳卒中で降圧薬を途中でやめてしまう場合の再発 死亡リスクはあきらかに高かった、


というおはなし。


感想：

1年後ですでに半数以上が降圧薬を見限るんだな。

じぶんは降圧薬を完全にやめるのに5年以上かかった。それまでの数年間は2日に1粒飲むとかのペースでだらだらとつづけてた。

やめたら頻尿がビタッととまった。

喫煙量と脳動脈瘤の破裂リスク

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Number of Cigarettes Smoked Per Day, Smoking Index, and Intracranial Aneurysm Rupture: A Case-Control Study
2018　　5月　　中国

未破裂の脳動脈瘤は成人の3％ちかくにみつかるという。

脳動脈瘤破裂によるくも膜下出血は非常に死亡率が高いものの、未破裂の脳動脈瘤が破裂する年間リスクはそれほど高くない。

したがってクリッピングなどの手術を受けるよりも生活習慣から破裂予防に徹する方がメリットが大きいとする考え方もある。

いっぽう 喫煙習慣は脳動脈瘤破裂のあきらかなリスク要因であり、破裂患者の50-60％は喫煙者という報告がある。

喫煙を定量的にあつかった調査は少ないので、1日あたりの本数(CPD：cigarettes smoked per day)と喫煙インデックス（CPD x 喫煙年数）をつかって破裂リスクを評価してみたそうな。


脳動脈瘤破裂によるくも膜下出血患者127人と、
同性同年齢の未破裂脳動脈瘤をもつ患者254人について喫煙状況を調査し、関連を解析したところ、


次のことがわかった。

・破裂リスクと喫煙量は相関し、

・現在喫煙者の破裂リスクは非喫煙者の2.3倍、

・CPD20以上のヘビースモーカーでは2.8倍、

・喫煙インデックス800（1日20本40年間相当）以上だと11.4倍だった。

・1年以上吸っていない喫煙経験者のリスクは1.1倍だった。

1日の喫煙量と継続年数が脳動脈瘤の破裂リスクと用量関係にあった。喫煙習慣は改めることができるので禁煙で破裂予防しましょう、


というおはなし。


感想：

たまたま血管がこぶになっているところをクリップでつまむことを治療と称する考え方には「信念」以上の根拠はないと思っている。

その理由↓

1) 再出血予防のクリッピング手術のRCTは存在しない。（by ガイドライン）

2) 入院が遅れるほど死亡率は下がる。

3) もっとも再出血しやすい24時間以内の手術にまったく効果がない。

失語症の早期リハビリ まったく効果ない

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Efficacy of early cognitive-linguistic treatment for aphasia due to stroke: A randomised controlled trial (Rotterdam Aphasia Therapy Study-3)
2017　　6月　　オランダ

脳卒中のあとおよそ3分の1の患者は なんらかの失語症状を経験する。

失語症には言語聴覚療法が有効とされているが、それを開始するべきタイミングについては実はよくわかっていないうえに、これまでの研究では相反する結果が示されている。

そこで、早期の言語聴覚療法の効果を大規模にしらべてみたそうな。


脳卒中から2週間以内で失語症の患者152人を言語聴覚療法グループとなにもしないグループにわけた。

言語聴覚療法では特に発症初期の患者に有効とされる認知言語治療 "cognitive-linguistic treatment" を1日1時間x4週間おこなった。

3ヶ月後、6ヶ月後まで言語能力テスト（Amsterdam-Nijmegen Everyday Language Test）をフォローし 比較したところ、


次のようになった。

・いずれのタイミングでも両グループ間で言語能力スコアのあきらかな差はなかった。

発症から2週間以内に開始した4週間の集中的言語聴覚療法には、なんの効果もみられなかった。失語症の早期リハビリをする理由はないであろう、


というおはなし。


感想：

最初の3ヶ月間くらいは美味いものたべて映画でもみながらゆっくりするべきなんだよ。リハビリなんかしないで。

脳内出血やった子供の2年後

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Neurologic Outcome Predictors in Pediatric Intracerebral Hemorrhage
2018　　6月　　アメリカ

子供の脳卒中のおよそ半数は出血タイプである。しかし脳内出血の予後の特徴についてはよくわかっていないのでくわしくしらべてみたそうな。


2007-2015、3施設で発症年齢が29日-18歳までの脳内出血患者について
2年後の神経学的予後 Pediatric Stroke Outcome Measure(PSOM)スコアを調べ関連要因を解析したところ、


次のことがわかった。

・患者69人が対象となり、年齢中央値は9.7歳で 6人は死亡した。

・2年後、3分の1以上が重い障害をかかえていた。

・PSOMのトータルスコアは時とともに改善したが主に感覚運動スコアの改善によるもので、言語や認知機能の改善は小さかった。

・血腫体積が全脳の4％以上のとき2年後の回復が不良だった。

脳内出血を経験した2年後、3分の1の子供が重い障害をもっていた。この間の回復はおもに感覚運動機能で、血腫体積が全脳の４％以上のとき回復不良になりがちだった、


というおはなし。


感想：

これ↓わたしの脳動画、ぜんぶで1655ccある。4％だとこの場合 16.55x4=66cc、　出血量はその半分だったよ。

nature.com：手が動くために必要な脳の低周波活動とは

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Low-frequency cortical activity is a neuromodulatory target that tracks recovery after stroke
2018　　6月　　アメリカ

さいきんの研究でリーチング動作の直前に運動野に数ヘルツの低周波活動が生じることがわかっていて運動の精度と関連があると考えられている。

この低周波活動が脳卒中で手が麻痺した患者でどのようになっているか、動物と人間で測定してみたそうな。


まず、前足でエサをとる訓練をしたネズミを脳卒中にして 皮質に貼った電極から損傷部位周辺の低周波活動を測定した。

次に、てんかん治療中で脳卒中も併発し手が麻痺した人間患者について、同様の低周波活動の有無を観測した。


次のことがわかった。

・健常なネズミでは リーチング動作の直前に低周波活動が確認できた。

・脳卒中ネズミではリーチング動作に際しての低周波活動が消失していた。

・低周波活動の回復と 前足の運動機能回復がつよく相関していた。

・人間患者についても 脳卒中で上肢麻痺のある場合、この低周波活動があきらかに低下していて、これはEEGでもデルタ波の変化として確認できた。

・さらに脳卒中ネズミのリーチングのタイミングに、運動野へ弱い低周波電気刺激を与えたところ 運動精度が60％向上した。

ひとの運動野を適切なタイミングで電気刺激できる装置ができれば脳卒中患者の運動機能の回復に役立つにちがいない、、


というおはなし。


感想：

低周波のオンラインrTMSならこれに近いことができるとおもう。

健常側の運動野のはたらきと時期