退院のあと抗血栓薬で大出血の頻度と特徴

元
Serious hemorrhages after ischemic stroke or TIA - Incidence, mortality, and predictors.
2018　　4月　　スウェーデン

脳梗塞やTIAになるとほとんどの患者が退院時に再発予防のための抗血栓薬を処方される。

しかし抗血栓薬には出血の副作用があり、命にかかわるような重大な出血を起こす頻度は抗凝固薬で年間2-5％、抗血小板薬で1-2％とされている。

しかしこれら重大な出血による死亡率への影響や関連要因についてはよくわかっていないのでしらべてみたそうな。


2010-2013の脳梗塞やTIAの患者1528人（平均年齢75）を退院後フォローしたところ、


次のことがわかった。

・退院後、113人が重大な出血を起こした。これは年率2.48％に相当し、内訳は頭蓋内出血が45人、消化管出血が41人、27人は尿管出血など だった。

・重大な出血患者の30日死亡率は15.9％で、そのうち脳内出血が致命率42.1％でもっとも高かった。

・障害の重い(mRS3-5)患者の年間死亡率は31.0％、障害の軽い(mRS0-2)患者の年間死亡率は4.2％だった。

・重大な出血は障害の重い患者の死亡率に影響しなかった。

・しかし障害の軽い患者の死亡リスクを上げた。

・高血圧は重大な出血リスクと関連していた。

脳梗塞やTIAの患者は退院後 年率2.5％で命にかかわるような重大な出血をおこしていた。この重大な出血は障害が重い患者よりも軽かった患者の死亡率を上げた。高血圧治療が出血リスクを下げると考えられた、


というおはなし。


感想：

「脳梗塞やったけど障害が残らなくてラッキー」と思っていたら抗血栓薬のおかげで大出血で死亡。しかし「脳梗塞は再発しなかったのだから治療は成功」ってことか。

脳卒中患者に楽器を演奏させてわかったこと

元
Music-supported therapy in the rehabilitation of subacute stroke patients: a randomized controlled trial.
2018　　4月　　スペイン

楽器の演奏訓練をとおして上肢リハビリをおこなう 音楽サポート療法 "music supported therapy" は脳卒中患者の運動機能の回復に期待できるとする報告がいつくかあるが、レベルの高い研究はほとんどない。

そこで、音楽サポート療法の効果を確かめるべくランダム化比較試験をおこなってみたそうな。


亜急性期の脳卒中患者を20人ずつ
音楽サポート療法（＋従来型リハビリ）と
従来型リハビリのみのグループ、にわけた。

両グループともトータルの訓練時間が同じになるようにした。

4週間の訓練ののち、運動機能、認知機能、心理状態、QoLを 3ヶ月間フォローしたところ、


次のようになった。

・両グループともに運動機能があきらかに改善したが、

・グループ間の違いはまったく見られなかった。

・QoL評価の言語ドメインにのみ差がみられた。

・しかし 音楽にたいして喜びを感じる能力調査（Barcelona Music Reward Questionnair）の結果と3ヶ月後の運動機能との相関がみられた。

従来型リハビリに音楽サポート療法を付け加えても運動機能の回復にすぐれた効果はなかった。しかし音楽活動に喜びをみいだす患者は運動機能の回復もよかった、


というおはなし。



感想：

ようするに演奏させるかどうかにかかわらず、音楽センスのある患者ほど運動機能が回復しやすい、ってことなんだな。

リハビリ病院に入ってもちっとも良くならない理由

元
Excessive sedentary time during in-patient stroke rehabilitation.
2018　　4月　　カナダ

リハビリ病院に入院している脳卒中患者が ほとんどの時間を座って過ごしているという報告が相次いでいる。

そこで、この事実確認とセラピー中の活動状況および関連要因についてしらべてみたそうな。


第三次医療機関にリハビリ入院している脳卒中患者19人について、
心拍計と加速度計を装着して24時間x計2週間 測定をおこなった。

安静時代謝当量(MET)の1.5倍未満の運動強度のときを座位状態と判断した。
患者の障害度、精神状態、社会サポートもしらべ関連を解析したところ、


次のことがわかった。

・患者は1日に10時間眠り4時間休憩し、目覚めている時間の86.9％は座っていた。

・平均して週に8.5回のセラピーセッションがあったが、週に15時間以上とするガイドラインレベルをおおきく下回っていた。

・理学療法時の61.6％および作業療法時の76.8％を座った状態で過ごしていた。

・心拍数は理学療法時に15ビート、作業療法時に8ビート上がった。

・患者の障害度や精神状態と座っている時間および活動時間との関連はなかった。

十分なリハビリ訓練量のニーズがあるにもかかわらず、患者はほとんどの時間を座ってすごし セラピー時間でさえなにもしていないも同然だった。これは患者要因によるものではなく 組織の問題だった、


というおはなし。


感想：

リハビリ病院は、急な出来事で混乱している家族の気持ちが落ち着くまでのあいだ患者を預けておくための一時的な介護サービス施設なんだよ。

それ以上のことを期待しちゃダメ。

病院のリハビリで患者の訓練時間がとても短いわけ

リハビリ病院ってほとんど動く時間がなくて笑った

日本の理学療法士はどういう根拠に基づいて仕事をしているのか？

サイエンス誌：脳卒中リハによく効く薬を日本が開発

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CRMP2-binding compound, edonerpic maleate, accelerates motor function recovery from brain damage
2018　　4月　　日本

脳卒中からのリハビリ訓練による回復過程で シナプス変化の中心的役割を司るAMPA受容体の一連のプロセスにCRPM2というタンパク質が関わっている。

日本企業が開発したアルツハイマー病治療に期待のかかる "edonerpic maleate" という化合物がCRPM2に作用することから脳卒中リハビリにも役立つものか動物実験してみたそうな。

両手が一緒にうごいちゃう患者は遂行機能が弱い

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Mirror movements are linked to executive control in healthy and brain-injured adults.
2018　　3月　　フランス

いっぽうの上肢の動きにつられて反対側の上肢が対称的に動いてしまうことを 鏡像運動 (mirror movement)という。

鏡像運動は幼少期によく現れ、成長にしたがい消える。しかし脳卒中の片麻痺患者で起きやすく、健康な者でも特定の条件下で発生させることができる。

脳損傷患者の鏡像運動には注意 抑制機能の問題がかかわっているという報告がいくつかあるので、その関連を詳しくしらべてみたそうな。


健常者24人と脳損傷患者8人について、鏡像運動の頻度と強度、および注意 抑制機能をそれぞれ複数のテストで評価したところ、


次のことがわかった。

・健常者とくらべて脳損傷患者では鏡像運動の頻度と強度がおおきく、注意力に欠陥がみられた。

・さらにすべての被験者で、Trail Making Test に反映される「遂行機能」から鏡像運動の頻度と強度を予測することができた。

鏡像運動と被験者の遂行機能に関連がみられた。脳損傷患者については 注意欠陥のリハビリで鏡像運動を減らすことができるかも、、


というおはなし。

←鏡像運動ビデオ

感想：

鏡像運動は記憶にないけど、手と脚が一緒に動くことはよくあった。

「遂行機能」をさいきんよく目にするので関心をもった。

「心房細動？なにそれ」率日本一は○○県民

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Awareness of atrial fibrillation in Japan: A large-scale, nationwide Internet survey of 50 000 Japanese adults.
2018　　3月　　日本

心房細動は心原性の脳塞栓症の原因の1つであり、症状はなく脳卒中をおこすまで気づかないことがおおい。

早期発見のため、まずは日本人の心房細動にたいする認識レベルを確認してみたそうな。


調査会社にモニター登録している17万人の日本人から、
50歳以上の医療関係者でない人物にインターネット経由でアンケート調査し、
さらに回答者から関連病歴のある者も除去して解析した結果、


次のことがわかった。

・50万人あまりの回答が集まった。

・27.5％は心房細動について何も知識がなかった。

・3.8％のみがよく理解しており、57.3％は名称だけ知っていた。

・まったく知識のない人は高知県でおおく（36％）、理解者は京都府におおかった（5.1％）。

・若年、男性、田舎住まい、が知識のない者の特徴だった。

日本の成人の3.8％のみが心房細動についてよく理解できていた。この数字はかなり低いと考えられる、


というおはなし。


感想：

数週間まえに ためしてガッテンで心房細動の恐怖を煽りまくっていたのを観て「これはたいした問題じゃぁないな」、と確信した。

脳卒中後の肩の痛み患者が減少している理由

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Post-stroke spasticity and shoulder pain prevalence decrease over the last 15 years.
2018　　3月　　フランス

さいきんひどい痙縮や肩の痛みを訴える脳卒中患者が減少してきているように見えるので、きっちりとしらべてみたそうな。


フランスのフェルナンデ・ヴィダル病院のリハビリ部 2000-2015の患者記録を解析したところ、


次のことがわかった。

・平均年齢58、786人（脳梗塞68％、脳出血32％）の記録がみつかった。

・関節可動域に影響するようなひどい痙縮の患者は2006まで増えたのち減少に転じた。

・肩の痛みの患者は13％→8％に減少した。

・ひどい痙縮患者の26％は肩の痛みもあった。

・歩ける入院患者や退院時に手が動く患者が増えていた。

・認知障害は24％→63％に増えていた。

この15年間でひどい痙縮や肩の痛みを訴える脳卒中患者の割合が低下してきている。マルチセンタースタディを期待する、


というおはなし。


感想：

よく読むと患者の重症度が載っていない。

なにか治療上の進歩があったのかとおもったけど、どうやら軽症のお客様の獲得に成功するようになっただけのようだ。

これ↓思い出したよ。

Stroke誌：これ エビデンス？ 早期リハビリの...

抜けた歯の本数と脳卒中リスクの関係

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Tooth loss and risk of cardiovascular disease and stroke: A dose-response meta analysis of prospective cohort studies.
2018　　3月　　中国

歯周病と歯の脱落は口腔衛生の指標としてよく用いられており、脳卒中など心血管疾患との関連もおおく報告されている。

しかし歯の脱落本数との用量関係についての研究はほとんどないのでしらべてみたそうな。


関係するこれまでの研究を厳選してデータを統合 再解析したところ、


次のことがわかった。

・被験者879084 心血管疾患43750を含む17の研究が見つかった。

・歯の脱落本数と心血管疾患リスクとはあきらかな用量関係があり、

・特に歯が2本抜けるごとに冠動脈疾患と脳卒中のリスクは3％上昇した。

歯の脱落本数と脳卒中など心血管疾患リスクはあきらかな用量関係があった、


というおはなし。


感想：

脳卒中は老化病みたいなものだから相関するのは不思議じゃないんだけど、抜けた本数すくなくてもきっちりリスク上がるんだね。

[歯 本数]の関連記事

孤独感と社会的孤立、脳卒中で死ぬのはどっちだ

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Social isolation and loneliness as risk factors for myocardial infarction, stroke and mortality: UK Biobank cohort study of 479 054 men and women.
2018　　3月　　フィンランド

孤独感や社会的孤立にさらされていると心筋梗塞や脳卒中のリスクが高くなるとする報告がおおくある。

しかしこれらの調査はいずれもサンプル数がすくなく、心筋梗塞や脳卒中のあとの死亡率までしらべていない。

そこで、孤独感や社会的孤立が心筋梗塞や脳卒中、その後の死亡率にたいして独立したリスク要因であるのかを大規模に調べてみたそうな。


イギリスのBiobank研究の47万人あまりの調査データを使用して解析した。

「孤独感」は 頻繁な主観的孤独 と親しい人に悩みを打ち明ける頻度から、

「社会的孤立」は 世帯人数 友人や家族との交流頻度と社会参加の頻度から評価した。


次のことがわかった。

・平均7.1年間のフォロー中に5731件の急性心筋梗塞と3471件の脳卒中があった。

・社会的孤立は急性心筋梗塞と脳卒中のリスクと相関していたが、他のリスク要因を考慮にいれるとこの相関はほとんど消えた。

・孤独感も急性心筋梗塞と脳卒中のリスクと相関していたが、他のリスク要因を考慮にいれるとこの相関はほとんんど消えた。

・しかし孤独感ではなく社会的孤立だけは他の要因をすべて考慮にいれても死亡リスクとあきらかな相関があり、急性心筋梗塞死亡リスクが1.25倍、脳卒中死亡リスクは1.32倍だった。

孤独感と社会的孤立は急性心筋梗塞や脳卒中リスクと相関をしめしたが、大部分が他の心血管リスクで説明がついた。しかし社会的孤立だけはそれ自体が急性心筋梗塞や脳卒中の死亡リスクと相関があった、


というおはなし。





感想：

他人と心からわかりあえるはずなどないから 人生に孤独感はつきもの。

社会生活を営むのはそのフィールドで生き残るためだから 孤立したら死はとうぜん。

[社会的孤立]の関連記事

脳梗塞で影響をうける健康関連領域トップ3

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The most affected health domains after ischemic stroke
2018　　3月　　アメリカ

脳卒中が軽くすんで日常生活動作が自立できていたとしても、目につかない隠れた障害を抱えて生活の質が低下している患者はすくなくない。

これら健康に関係する複数の領域（身体機能、社会参加、遂行機能、疼痛、疲労、不安、うつ、睡眠 の8領域）が一般人とくらべてどのていど影響をうけているものなのか調べてみたそうな。


脳梗塞患者1195人（平均年齢62、白人81％）について、被験者の主観的な健康度をPROMIS (Patient-Reported Outcomes Measurement Information Syste)という指標を用いて評価したところ、


次のことがわかった。

・一般人にくらべあきらかなスコア低下の患者の割合は、睡眠の28％から身体機能63％におよんだ。

・もっとも影響をうけた領域は、身体機能＞社会参加＞遂行機能の順だった。

・身体障害、低収入、女性、が低スコアの関連要因だった。

・年齢は身体機能の低下と関連していたが、不安 うつ 睡眠障害との関連は低かった。

脳梗塞患者は複数の領域におよぶ健康問題をうったえていた。身体機能、社会参加、遂行機能がもっとも影響をうけた、


というおはなし。


感想：

うつや疲労 疼痛よりも遂行機能への影響がおおきいところが新鮮だ。

[遂行機能]の関連記事

病院のリハビリで患者の訓練時間がとても短いわけ

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Why do stroke survivors not receive recommended amounts of active therapy? Findings from the ReAcT study, a mixed-methods case-study evaluation in eight stroke units.
2018　　3月　　イギリス

脳卒中の上肢リハビリ訓練量と回復度には用量関係がないことがさいきん次々とあきらかになってきてはいるが、 ^{a b}

イギリスの脳卒中リハビリ・ガイドラインでは 1日あたり少なくとも通算45分間の実訓練が必要である とされている。

しかし患者のおおくが必要な訓練量に達しておらず問題となっている。

その原因をくわしくしらべてみたそうな。


異なる地域のリハビリ関連病院 8施設での脳卒中患者77人、介護者53人、医療スタッフ197人の活動内容を第三者視点で詳細に観察し、その多くに面談も行ったところ、


次のことがわかった。

・433回のセッションを含む計1000時間あまりの観察をおこなった。

・セラピーで患者の実動時間に影響するもっともおおきな要因は、療法士の患者以外の関係者との情報交換に要する時間だった。

・疲労や遅刻などの患者要因も訓練量に影響していた。

・患者ごとに作成した予定表が院内でうまく機能していなかった。

・療法士の専門資格や経験レベルのちがいがセラピー内容に反映していなかった。

・適切な訓練強度や頻度についてエビデンスを理解できている療法士がほとんどいなかった。

セラピーの時間が療法士自身の情報交換作業に使われていた。準備の効率化や他部署との連携および療法士の再教育が必要だろう、

というおはなし。


感想：

日本とおなじなんだな、、、

これ↓思い出したよ。

日本の理学療法士はどういう根拠に基づいて仕事をしているのか？