病院のリハビリで患者の訓練時間がとても短いわけ

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Why do stroke survivors not receive recommended amounts of active therapy? Findings from the ReAcT study, a mixed-methods case-study evaluation in eight stroke units.
2018　　3月　　イギリス

脳卒中の上肢リハビリ訓練量と回復度には用量関係がないことがさいきん次々とあきらかになってきてはいるが、 ^{a b}

イギリスの脳卒中リハビリ・ガイドラインでは 1日あたり少なくとも通算45分間の実訓練が必要である とされている。

しかし患者のおおくが必要な訓練量に達しておらず問題となっている。

その原因をくわしくしらべてみたそうな。


異なる地域のリハビリ関連病院 8施設での脳卒中患者77人、介護者53人、医療スタッフ197人の活動内容を第三者視点で詳細に観察し、その多くに面談も行ったところ、


次のことがわかった。

・433回のセッションを含む計1000時間あまりの観察をおこなった。

・セラピーで患者の実動時間に影響するもっともおおきな要因は、療法士の患者以外の関係者との情報交換に要する時間だった。

・疲労や遅刻などの患者要因も訓練量に影響していた。

・患者ごとに作成した予定表が院内でうまく機能していなかった。

・療法士の専門資格や経験レベルのちがいがセラピー内容に反映していなかった。

・適切な訓練強度や頻度についてエビデンスを理解できている療法士がほとんどいなかった。

セラピーの時間が療法士自身の情報交換作業に使われていた。準備の効率化や他部署との連携および療法士の再教育が必要だろう、

というおはなし。


感想：

日本とおなじなんだな、、、

これ↓思い出したよ。

日本の理学療法士はどういう根拠に基づいて仕事をしているのか？

脳卒中患者のアルツハイマー病率 さいきんの傾向

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Time Trends and Characteristics of Prevalent Dementia among Patients Hospitalized for Stroke in the United States.
2018　　3月　　アメリカ

脳卒中患者が認知障害を示すことはよく知られている。

また 血管性認知症とアルツハイマー型認知症には共通したリスク要因がおおい。

そこで、脳卒中で入院時に認知症とされた患者の割合と その種類について最近のトレンドを大規模に調べてみたそうな。


1999-2012のアメリカ人脳卒中患者117万人あまりの記録を解析したところ、


次のことがわかった。

・脳卒中で入院時、5.7％が認知症と診断された。

・女性はアルツハイマー病と関連がつよく、血管性認知症やその他認知症とは関連しなかった。

・アルツハイマー病および血管性認知症は白人よりも黒人でおおかった。

・同様に、ヒスパニックはアルツハイマー病がおおかった。

最近の10年あまりで脳卒中患者の認知症率はあがった。その有病率は性別や人種 民族で異なった、


というおはなし。


感想：

脳卒中やるような人はてっきり血管性認知症だとおもってたけど上のグラフみるとアルツハイマー病が倍。

アメリカはBSE検査がずさんだから、、かもしれんね。

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脳卒中の種類別10年トレンド in 中国

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Trends in stroke subtypes and vascular risk factors in a stroke center in China over 10 years.
2018　　3月　　中国

中国ではこの10年間に急激な経済成長を遂げ、人々のライフスタイルや医療技術もおおきく変化した。

そこで、この間に脳卒中の種類とリスク要因がどのように変化してきたかを詳しくしらべてみたそうな。



2006-2015に北京大学病院に入院した脳卒中患者5521人の記録を解析したところ、


次のことがわかった。

・患者の内訳は脳梗塞82.1％、脳内出血14.7％、くも膜下出血3.2％　だった。

・脳梗塞の比率は増加傾向にあり、脳内出血とくも膜下出血は低下傾向にあった。

・発症時の年齢と血圧におおきな変化はなかった。

・脳梗塞ではアテローム血栓性が17.0→30.8％に増加した後24.1％まで低下し、

・ラクナ梗塞は15.5％→39.6％に増加した。

・原因未定の脳梗塞は52.7％→26.0％に減少した。

・これらの傾向は頭蓋内血管検査数の増加を調整しても変わらなかった。

・LDLコレステロール値はあきらかに減少した。

・心原性脳梗塞の比率に有意な変化はなかった。

中国ではこの10年間で脳卒中の種類の比率があきらかに変わった。高血圧治療で脳内出血やくも膜下出血、ラクナ梗塞の予防が期待できる。脳梗塞の原因を特定する能力は高くなった。脂質降下薬治療は有効だった、



というおはなし。


感想：

MRI普及のおかげでラクナ梗塞が量産されて、脳内出血とくも膜下出血の比率を押し下げているってことはないかな。

脳卒中のあとの中枢性疼痛の仕組みがわかった

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How central is central post-stroke pain? The role of afferent input in post-stroke neuropathic pain: a prospective open-label pilot study.
2018　　3月　　アメリカ

脳卒中患者の39-55％は頭痛や肩の痛み、痙縮、中枢性疼痛などのなんらかの痛みを経験する。

しかしこれら痛みケースの4分の1を占める中枢性疼痛のメカニズムはよくわかっていない。

中枢性疼痛は損傷脳と反対側におき、特に上肢や下肢で痛むことがおおい。

通常 慢性的な痛みで、感覚過敏、痛覚や温覚の異常を伴うこともおおく有効な治療法がない。

これまで 中枢神経にある痛みを受容する部分とくに視床のニューロンが脳損傷により過活動になり抑制が効かなくなってしまうことが痛みの原因であると考えられてきた。

今回、中枢性疼痛の原因が「末梢から中枢へ向かう神経シグナルが中枢で誤解釈されるため」という仮説を立てた。そこで途中の神経をブロックすることでこの痛みが消えるものか検証してみたそうな。


脳卒中で中枢性疼痛のある8人の患者について、

疼痛のある部位から中枢へ向かう神経の正確な途上位置に局所麻酔薬リドカインを打ち神経をブロックした。


次のようになった。

・8人中7人で30分以内に痛みが完全に消失した。残りの1人も痛みが50％以上緩和した。

・このとき痛みスケールの中央値は 6.5→0に下がった。

・他の感覚異常も神経ブロックにより消えた。

中枢性疼痛は中枢神経システムの中で自律的に発生するというよりも、末梢からの求心性の感覚刺激に依存し おそらくはその誤解釈によるものと考えられる、


というおはなし。



感想：

比較対照群のない実験だけど、この説は支持したい。

でも誤解釈は痛みについてだけなんだろうか？ じぶんの世界認識も誤ってはいないだろうか、、、って心配になるよ。

nature.com : 脳萎縮があると脳内出血が軽い

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Impact of brain atrophy on 90-day functional outcome after moderate-volume basal ganglia hemorrhage.
2018　　3月　　韓国

脳内出血は脳卒中の10-15％を占め、大脳基底核の出血がもっともおおく死亡率や障害が残る率も高い。

さいきん脳萎縮への関心が高まっていて、おおきな脳梗塞の患者では頭蓋内に空間的余裕があるおかげで内圧の上昇が起こりにくいという報告がいくつかでてきている。

そこで、脳内出血について脳萎縮が機能回復に与える影響をしらべてみたそうな。


特発性脳内出血患者1003人から中レベルの出血（20-50cc）のケース124人を選び脳萎縮の程度を調べた。

90日後の機能回復度を Glasgow Outcome Scaleで評価して回復良好と不良グループにわけた。

脳萎縮の程度は intercaudate distance (尾状核間距離：ICD) と sylvian fissure ratio (脳の幅対シルビウス裂間の比：SFR)で評価した。

機能回復度と脳萎縮度との関連を解析したところ、


次のようになった。

・中レベルの出血患者のうち59.7％が回復良好だった。

・回復良好グループの脳萎縮度ICDとSFRは回復不良グループに比べ明らかに高かった。

大脳基底核に中程度の出血をした患者にとって、脳萎縮が保護効果を示した。脳萎縮は機能回復予測の重要な因子である、


というおはなし。


感想：

そういえば自分はあたまの鉢がでかくて中のスペースがけっこうあるので 「出血」と知ったとき その点でのアドバンテージを直感した。

片麻痺に心のなかで歌いながら歩かせてみた

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Immediate Effects of Mental Singing While Walking on Gait Disturbance in Hemiplegic Stroke Patients: A Feasibility Study.
2018　　3月　　韓国

脳卒中で片麻痺患者の歩行の乱れは外部からのリズム音刺激で改善することが報告されている。

しかしリズム音刺激にはメトロノームなどの装置が必要であり、また患者自身が聴こえてくるリズムと歩行スピードを同時に認識して 歩くペースを合わせるなどおおくの認知リソースを必要とする。

日本人が考案したメンタルシンギング(mental singing)はこころのなかで歌いながら動作を行う方法で、パーキンソン病患者の歩行の乱れの改善に効果的とされている。

これを脳卒中患者にも応用できるものかためしてみたそうな。


脳卒中の片麻痺でなんとか10m歩ける患者20人について、7日間の音楽療法を含むメンタルシンギング訓練を行い、その前後での歩行評価を比較したところ、


次のようになった。

・10mウォークテストおよびタイムアップアンドゴーテストのスコアが明らかに改善した。

・歩調や歩幅、歩行スピードにも有意な改善がみられた。

メンタルシンギングは脳卒中片麻痺の歩行改善に効果的かも、、


というおはなし。


感想：

Google Play Musicを契約してるんだけど、膨大な量の音楽にスマホからAI支援で簡単にアクセスできる環境になれてしまうと鼻歌でさえ選曲や歌詞を思い出す行為がおっくうに感じるよ。

スマートウォッチとAIで心房細動が見つかる精度

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Passive Detection of Atrial Fibrillation Using a Commercially Available Smartwatch.
2018　　3月　　アメリカ

心房細動のおおくは無症状で塞栓症をおこすまで気づかない。しかし心房細動をみつけるには長期の心電活動のモニターが必要と考えられている。

スマートウォッチを使った心拍数モニターと機械学習をくみあわせた心房細動検出方法の精度をしらべてみたそうな。


アップルウォッチのアプリケーションを開発して
心房細動347人を含む被験者9750人から取得した心拍データ（1億3900万測定）を用いてディープニューラルネットワークに学習させた。

このアルゴリズムをもちいて、心房細動の電気治療カルディオバージョンを行う患者51人について 治療に並行してアップルウォッチをつけて安静時での心房細動判定能の検証をおこなった。

さらに自己申告の心房細動患者64人を含む1617人の歩行動作中を含む測定データでも判定能を検証した。


次のようになった。

・スマートウォッチ＋ディープニューラルネットワークの心房細動診断精度は、12電極の心電図で診断する場合にくらべ、C統計量で0.97、感度98.0％、特異度90.2％ で、

・歩行動作中患者の場合は、C統計量0.72、感度67.7％、特異度67.6％だった。

スマートウォッチの脈波センサーとディープニューラルネットワークの組み合わせで心房細動を自動的に検出できる可能性を十分に実証できた、


というおはなし。


感想：

そのうち健康診断のまえにスマートウォッチが貸出配布されるようになるんだろうな。

そして何度も呼び出しを喰らっては最終的に抗凝固薬をだされて、床屋の顔そりで血が止まらなくなるまでがセット。

中性脂肪は脳梗塞と因果関係になかった

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Role of Blood Lipids in the Development of Ischemic Stroke and its Subtypes
2018　　3月　　スウェーデン

スタチン療法で脳梗塞リスクが低下することからLDLコレステロールが脳梗塞の原因であることがわかる。

しかしLDLコレステロールが脳梗塞の種類すべての原因であるかはわかっていない。

そこでLDLコレステロール、HDLコレステロール、中性脂肪について脳梗塞の各種類との因果関係をしらべてみたそうな。


185種類の脂質関連一塩基多型についてのゲノムワイド関連解析データベースをつかって、メンデルランダム化解析を駆使したところ、


次のことがわかった。

・18万人あまりのデータから16851の脳梗塞と、アテローム血管性2410、小動脈閉塞3186、心原性3427 の脳梗塞がみつかった。

・LDLコレステロールの増加は脳梗塞全体のリスク上昇と相関していて、

・種類別にはアテローム血栓性で、小動脈閉塞と心原性とは相関しなかった。

・HDLコレステロールの増加は小動脈閉塞リスクの減少と相関していた。

・中性脂肪の増加は脳梗塞全体といずれの種類にも相関しなかった。

LDLコレステロールを下げるとアテローム血栓性脳梗塞の予防になる。HDLコレステロールを増やすとラクナ梗塞予防になる。しかし中性脂肪をさげても脳梗塞に影響はない、


というおはなし。


感想：

中性脂肪は脳梗塞の原因になっていないってところが新鮮だ。

失語症患者へ歌うように語りかける効果

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Sung melody enhances verbal learning and recall after stroke.
2018　　3月　　フィンランド

失語症の言語訓練にリズムを重ねる有効性はリズミックイントネーションセラピーとしていくつか報告があるが、これらはおもに発話能力に重点をおいている。

リズムに乗せて語りかけられたときの失語症患者の学習記憶能力についてはよくわかっていないので実験してみたそうな。


脳卒中で失語症の患者14人と失語症でない脳卒中患者17人について、

急性期と6ヶ月後に学習記憶力テストをおこなった。

テストのまえに40-50秒ほどの短い物語を聴かせた。
このとき普通に話すばあいと、メロディーに乗せて歌うように語る場合とにわけた。
その内容について 聴かせた直後の学習能力と30分後の記憶力をしらべた。


次のようになった。

・急性期ではメロディーの有無でテストスコアに違いはなかった。

・しかし6ヶ月時点ではメロディーグループでテストスコアがあきらかにすぐれていた。

・特に この効果は軽症の失語症患者で顕著で、

・彼らの急性期から6ヶ月後までのスコア改善ぶんは非失語症患者よりもおおきかった。

脳卒中からしばらく経った軽症の失語症患者へは歌うように語りかけると、その内容をより憶えてもらえることがわかった、


というおはなし。


感想：

失語症状が少しでてるくらいの患者のほうが、反発的におおきく回復するってことなのかね。

Stroke誌 : 脳卒中後の認知機能低下の特徴

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Risk Factors for Poststroke Cognitive Decline
2018　　3月　　アメリカ

脳卒中をきっかけに認知機能の低下スピードが速くなることがわかっている。どういった特徴をもった脳卒中患者がそうなりやすいのかしらべてみたそうな。


45歳以上の22875人を8年間ほどフォローした結果、


次のことがわかった。

・この間に694人が脳卒中になった。

・認知機能全般、新規学習、言語記憶、遂行機能は脳卒中直後に急激に低下した。

・認知機能全般の急激な低下は黒人、男性、心原性またはアテローム血栓性脳梗塞でおおきかった。

・遂行機能の急激な低下は教育歴の短い者でおおきかった。

・脳卒中あと認知機能の長期の低下スピードは、認知機能全般と遂行機能で速く、新規学習、言語記憶では脳卒中前と変わらなかった。

・高齢、脳卒中ベルト（多発地帯）以外の住人、心原性脳梗塞 で認知機能全般の長期の低下スピードがおおきかった。

・遂行機能の長期の低下スピードは高齢、高血圧でない患者でおおきかった。

脳卒中は認知機能の経年劣化過程におおきなインパクトがあった。とくに高齢、心原性脳梗塞で顕著に低下した、


というおはなし。


感想：

上の認知機能モデルで 脳卒中をきっかけに崖のように落ち込んでいるところが「急激な低下」で、その後のスロープの傾きを「長期の低下スピード」と解釈した。

高血圧のほうが遂行機能の低下スピードがゆるいってとこがおもしろい。脳卒中やった人が血圧をがんばって下げるとボケが加速するんじゃないかな。

血圧が低いと死にたくなることが明らかに

脳梗塞の原因別ワールドトレンド

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Distribution and Temporal Trends From 1993 to 2015 of Ischemic Stroke Subtypes
2018　　3月　　イタリア

脳梗塞は脳卒中のなかでもっともおおいタイプで その発生率と死亡率は高所得国では低下傾向、低中所得国では上昇傾向にある。

脳梗塞には原因別にアテローム血栓性、心原性、小血管病（ラクナ梗塞）がある。これら種類別の世界的トレンドを過去の研究からまとめてみたそうな。


1993-2015の世界中の関連研究を厳選してデータを統合 再解析したところ、


次のことがわかった。

・65の研究がみつかった。

・脳梗塞の種類別内訳は、心原性22％、アテローム血栓性23％、ラクナ梗塞22％、その他3％、原因未定26％で、

・人種別では白人で心原性が、アジア人にはアテローム血栓性がもっとも多かった。

・白人の心原性脳梗塞が占める比率は年間2.4％増加し、ラクナ梗塞は4.7％減少していた。

・アジア人のアテローム血栓性脳梗塞は年間5.7％増加していた。

さいきんの20年間で脳梗塞の原因は 白人では心原性、アジア人ではアテローム血栓性が主になってきている、


というおはなし。


感想：

「原因未定」っていうのは複数の要因がからんでいて 時間の限られた救急シーンで原因の特定が間に合わなかった、という意味らしい。

どうせはっきりとはわからないんだから言ったもん勝ちとおもう。