プリズム順応療法の効果否定：メタアナリシス結果

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No short-term treatment effect of prism adaptation for spatial neglect: An inclusive meta-analysis

2023　　5月　　イギリス

半側空間無視は脳卒中急性期患者の3分の1が影響をうけると推定されている。

もっともよく研究されている治療法の1つがプリズム順応療法である。

これまでに70の実証実験と20のランダム化比較試験が行われ、ほとんどの研究でなんらかの改善が報告されている。

しかしその有効性についてはコンセンサスが得られていないので、メタアナリシスをこころみたそうな。

6ヶ月以降にも同名半盲が治る条件

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Prognostic Factors for Long-Term Recovery of Homonymous Visual Field Defects After Posterior Circulation Ischemic Stroke

2021　　6月　　メキシコ

脳梗塞は同名性視野欠損（homonymous visual field defects：HVFDs）の主な原因である。

脳梗塞の慢性期でも回復を示すとする報告もあるがデータはすくない。

そこで、脳梗塞でHVFDsになった患者の長期の回復可能性とその予後因子について、くわしくしらべてみたそうな。

半側空間無視のプリズム順応療法の効果

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Prism adaptation treatment to address spatial neglect in an intensive rehabilitation program: A randomized pilot and feasibility trial

2021　　1月　　チェコ共和国

半側空間無視は脳損傷の後によく起きる認知機能障害のひとつである。

治療法としてプリズム順応療法（PAT）が期待されているが、これまでの研究ではかならずしも良い結果が得られていないので、ランダム化比較試験でたしかめてみたそうな。

シータバーストで半側空間無視がよくなる

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The effect of theta-burst stimulation on unilateral spatial neglect following stroke- a systematic review
2018　　10月　　カナダ

半側空間無視の治療には視覚走査訓練、プリズムメガネ、アイパッチ、投薬などの方法があるがいずれも効果が短く、状況限定的である。

いっぽう非侵襲的な脳刺激法として経頭蓋磁気刺激（TMS）が治療に用いられることがある。これは脳半球間の拮抗モデルにもとずいて、片方の脳半球を活性化または抑制することで脳卒中によるバランスの崩れをただすという考え方で 半側空間無視にも期待されている。

さらに初期のTMSでは刺激パルスが単発的だったのにたいし、機器の進歩により高速にパルスを繰り出せるようになった。とくに可塑性が促されるとされる脳波のシータ波（4-7Hz）相当のリズムをもったTMSパルスの群れをシータバースト刺激（TBS）と呼ぶ。

シータバーストを間欠的(iTBS)または連続的(cTBS)にあたえる方法があり、それぞれシナプスの長期増強(LTP), 長期抑制（LTD）効果が得られるとされている。

そこで半側空間無視治療へのTBSの効果をこれまでの研究からまとめてみたそうな。


おもに脳卒中で半側空間無視になった患者へのTBS治療に関する論文を厳選してデータを統合 再解析したところ、


次のことがわかった。

・被験者148人を含む9の論文がみつかった。

・8件がcTBSで1件がiTBSによるものだった。

・いずれの刺激法でも半側空間無視がおおきく改善していた。

・TBSに視覚走査訓練を加えてもさらなる改善は見られなかった。

・症状のとらえかたや治療手順に研究ごとのばらつきがおおきかった。

脳卒中の半側空間無視の治療にはシータバースト刺激が有効そうにみえた。しかしエビデンスの質は高いとはいえなかった、


というおはなし。



感想：

効果あるのかもしれんけど、1日ほんの数10分間の刺激を2週間やってもらうために なん10万円も支払うことが見合うのかどうか、、、が問題。

新しい磁気刺激治療法　シータバーストとはなんなのか

薬にたよらない脳卒中リハビリのおすすめは

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Non-pharmacological interventions for the improvement of post-stroke activities of daily living and disability amongst older stroke survivors: A systematic review
2018　　10月　　イギリス

脳卒中のリハビリテーションでは薬を用いない方法が大勢をしめている。

しかし、これら非薬物的リハビリテーションの高齢患者での研究はおおくない。

そこで65歳以上の高齢脳卒中患者を対象とした非薬物的リハビリテーションについての、これまでの研究をまとめてシステマティックレビューを試みたそうな。


複数のレビュアーが関連する研究を厳選して、データの偏り、エビデンスの質（GRADE）を評価したところ、


次のことがわかった。

・14の非薬物的リハビリテーションについての計72の論文がみつかった。

・各方法と論文数の内訳は、鍼灸1、介護者トレーニング1、CI療法2、ロボット支援8、音楽療法1、神経刺激3、作業療法12、プリズムメガネ3、理学療法17、イメージ訓練6、自己管理教育6、ビデオゲーム１、自走車椅子1、だった。

・日常生活動作の改善が見られたのは、理学療法と作業療法のみだった。

・14あるいずれの方法も、身体障害の改善に効果的とするエビデンスはまったくなかった。

・すべてにおいてエビデンスレベルは低く、研究の数も少なかった。

高齢脳卒中患者への薬物を使わないリハビリテーション方法のうち、理学療法と作業療法のみで日常生活動作への改善効果が確認できた。全体的に報告数がすくないのでさらなる研究を期待する、


というおはなし。


感想：

理学療法と作業療法以外は、やっている内容をそれぞれ容易にイメージすることができる。

ところが理学療法や作業療法については漠然としすぎていて具体的にどんな介入内容を指すのかわからない。

だからこの2つを他と同列に比べるのはフェアでないとおもうんだ。

日本の理学療法士はどういう根拠に基づいて仕事をしているのか？

コクランレビュー：作業療法のエビデンス信用できない

同名半盲ドライバーとプリズム順応療法

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Driving With Hemianopia VI: Peripheral Prisms and Perceptual-Motor Training Improve Detection in a Driving Simulator.
2018　　1月　　アメリカ

同名半盲だと通常の視野の半分でイベント検出能に障害が生じるが、こんな状態でもアメリカのおおくの地域では自動車運転免許が合法的に取得できてしまう。

そこでプリズム順応療法で運転者の視野能力が改善できるものか実験してみたそうな。


運転歴のある脳卒中で同名半盲の患者11人について、プリズムメガネを2週間着けさせ順応させた。 加えて視野のそとへ注意を拡げる訓練を行った。

その効果をドライブシミュレータを使って3ヶ月後までフォローした結果、


次のようになった。

・メガネへの順応後に半盲側の検出能が42→56％に改善した。さらに訓練により72％にまで向上した。

・メガネで反応速度も改善して精度が31→44％に、訓練でさらに55％になった。

・3ヶ月後、検出能は維持されていたが反応精度は戻っていた。

・これらの効果は個人差が大きかった。

・視野シフトによる走行レーンの逸脱やハンドル操作ミスといった有害事象はなかった。

同名半盲患者のプリズムメガネ2週間の順応期間と訓練により半盲側の検出能が改善した。野放しになっている同名半盲ドライバーの助けになるかも、、


というおはなし。



感想：

まえにネットで「同名半盲だけど運転している」という書き込みを見たことがあった。そのときは冗談だとおもっていたけどリアルなはなしなんだな。

身体意識をたかめて半側空間無視をなおす

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Kinaesthetic ability training improves unilateral neglect and functional outcome in patients with stroke: A randomized control trial.
2017　　12月　　トルコ

脳卒中後の半側空間無視はリハビリシーンでのおよそ半数の患者に見られる。数週間のうちに自然になおってしまうものも少なくないが、特別な治療 たとえば 視覚走査訓練、プリズム順応療法、頸部筋肉振動刺激、前庭感覚刺激 等を必要とする場合がある。

半側空間無視では損傷脳半球と反対側の視覚のみならず 触覚や聴覚、運動感覚刺激に反応しないことがある。

そこで ダイナミックな運動感覚訓練により半側空間無視が改善できるものか実験してみたそうな。


平均年齢61、発症後6ヶ月ほどの脳卒中患者64人について、運動感覚訓練の有無で2グループにわけ、4週間訓練を続けた。通常のリハビリも併行した。

運動感覚訓練（Kinaesthetic ability training）では 可動台の上に立ってバランスを取る。このときの身体状況が目の前のモニターにリアルタイムフィードバックされる。SportKAT 2000という装置を使用した。


次のようになった。

・行動性無視検査BITおよび機能的自立度検査FIMが両グループで改善した。

・BITのペーパーテストの改善度は、運動感覚訓練グループ 40％、比較グループ 17.9％だった。

・BITの実技テストの改善度は順に 16％、10.7％ だった。

運動感覚訓練により半側空間無視の症状があきらかに改善した。訓練により身体意識が高まったことが理由ではないか、、


というおはなし。


感想：

これ↓思い出した。

プリズム順応療法で半側空間無視のADLは改善しない

プリズム順応療法で半側空間無視のADLは改善しない

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Prism Adaptation in Rehabilitation? No Additional Effects of Prism Adaptation on Neglect Recovery in the Subacute Phase Poststroke: A Randomized Controlled Trial.
2017　　11月　　オランダ

脳卒中患者の20-80％がなんらかの無視症状を示し そのおおくは3ヶ月以内に回復するが40％は1年後も無視症状がつづく。

半側空間無視の治療法としてプリズム順応療法がある。これは視野を脳損傷側に10度ほど偏向させるプリズムメガネをかけてポインティング動作を繰り返す。

これまでおおくの研究がなされ机上のテストではその有効性を示す結果が得られているものの、日常生活動作（ADL）上の改善につながるかはよくわかっていない。

そこでプリズム順応療法のADLへの影響をきっちりとしらべてみたそうな。


亜急性期の脳卒中で半側空間無視の症状を示す患者70人について、
半数をプリズム順応療法、のこりの半数をプリズムのないメガネで2週間おなじ治療をおこなった。

半側空間無視のADLへの影響は "Catherine Bergego Scale"(CBS) および他2種（MAC,SC）の方法で評価した。


次のことがわかった。

・両グループともに時間経過とともにCBS,MAC,SC のスコアが改善した。

・すべての指標で改善度に両グループ間のあきらかな差は確認できなかった。

亜急性期脳卒中で半側空間無視の患者へのプリズム順応療法には なんの効果もなかった、


というおはなし。


感想：

はじめのころ、よく部屋の出入り口に左肩をぶつけた。見えていなかったわけじゃなくて、感覚麻痺のおかげで左側の世界にリアリティを感じられず注意が向かなかったのが原因 と考える。

だから視野じゃなくて意識のもんだいだと思うんだ。

脳卒中後の視覚障害の種類と割合

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Vision In Stroke cohort: Profile overview of visual impairment
2017　　10月　　イギリス

脳卒中のあと65%の患者がなんらかの視覚障害を経験するという。

これら視覚障害は、視力低下、視野欠損、眼球運動障害、視知覚障害のおおきく４つに分類できる。

それぞれどのくらいの割合なのか しらべてみたそうな。


20の病院の脳卒中患者1345人にアンケートして、視覚障害の疑われる915人についてくわしい検査を行ったところ、


次のことがわかった。

・8%は正常で92%に視覚障害が確認できた。

・24%は視力0.5未満、13.5%が視力0.3未満だった。

・斜視が16%、眼球運動障害が68%だった。

・同名半盲など視野欠損が52%あった。

・視覚不注意は15%、4.6%が視知覚障害だった。

・84%が視界不良、読字困難、複視をうったえていた。

・これら視覚障害には めがねの新調、プリズムめがね、タイポスコープ、片目遮蔽などの対応策がとられていた。

脳卒中後の視覚障害はめずらしくなく さまざまな種類があり、おのおの対応策があった。すべての脳卒中患者が視覚検査を受けるべきだろう、


というおはなし。


感想：

脳卒中やってから まいとし日が短くなってくると実感するのが、夕方の薄暗くなってきたときのコントラストの弱さ。車運転しててこわい。

プリズム眼鏡の検証のために同名半盲患者に自動車運転させてみた

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A pilot evaluation of on-road detection performance by drivers with hemianopia using oblique peripheral prisms.
2013　　1月　　アメリカ

同名半盲でも運転ができるようになるプリズム眼鏡を作ったそうな。



脳卒中で同名半盲になった12人について、

・視野を拡張する特注プリズム眼鏡　または

・見せかけだけの偽プリズム眼鏡

をかけさせて、シミュレータで街のなかを自動車で25km運転させた。

人を撥ねそうになったり、衝突事故を起こしそうになった回数等を

同乗者が記録し、比較した。



次のようになった。

・半盲側への危機対処成功率は特注眼鏡にすることで30%→80%に上がった。

・半盲でない側への反応は両者同じだった。

この特注プリズム眼鏡をかければ、

同名半盲で運転しても事故らないかもしれない、


というおはなし。





感想：

実際に市街を走らせてしまったとおもった。

プリズム順応療法で半側空間無視は治るのか...？

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Clinical application of prismatic lenses in the rehabilitation of neglect patients: comments and critical analysis.
2012　　1月　　イタリア

脳卒中で右脳損傷した患者は

半側空間無視になることがある。

この治療法としてプリズム順応療法がある。


このプリズム順応療法は1998年に発案されて、

特殊レンズにより視野を右方に10度ずらすことが良いとされている。

これを5度にしても効果があるかどうか、調べてみたそうな。


29人の半側空間無視患者を

・視野を5度ずらす眼鏡と

・度のない眼鏡

のグループに分けて、

眼鏡をかけて右手で左方目標物の位置を指さす訓練を

1日30分 x 5日間　施行した。


改善程度を比較したところ、

両グループで改善程度に違いはなかった。


・視野を5度ずらしたくらいではプリズム順応効果は得られない。

・指差し訓練が意外に効果がありそう、

であることがわかった、


というおはなし。



感想：

暗に　プリズム順応療法には効果がない、って

言いたいだけのような気がした。

プリズム順応療法で半側空間無視のADLは改善しない

半側空間無視の画期的治療法 → プリズム順応療法

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Prism Adaptation Therapy Enhances Rehabilitation of Stroke Patients With Unilateral Spatial Neglect: A Randomized, Controlled Trial.
2011　　6月　日本

半側空間無視があるとリハビリが思うようにはかどらない。



そこで、プリズム順応療法を併用することで

どの程度 自立が促されるのか調べてみたそうな。



38人の半側空間無視患者をプリズム順応療法グループと

比較グループとに分けた。



プリズム順応療法はプリズム眼鏡をかけて正しい方向を指し示すだけの

単純なトレーニングで、1日2回、週5日の頻度で2週間おこなった。


比較グループも普通の眼鏡をかけて同様のトレーニングをおこなった。


その結果、


プリズム順応療法グループで自立スコアの著しい改善があった、

というおはなし。





感想：

眼鏡はかけっぱなしではないようだし、

これでなぜ効果があがるのかよくわからない。


すでに98年にはこの療法が提唱さてれいる。
Prism adaptation to a rightward optical deviation rehabilitates left hemispatial neglect.

これほどシンプルなのに未だ実用化に至っていないことから、

おそらく実験室限定の、ほんのわずかな効果　なんだと思う。

プリズム順応療法で半側空間無視のADLは改善しない