抗血小板薬vs抗凝固薬：脳梗塞後の隠れた死亡リスク

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Efficacy and Safety of Anticoagulant Therapy Versus Antiplatelet Therapy in Acute Ischemic Stroke Patients with Atrial Fibrillation

2023　　11月　　中国

急性脳梗塞は、世界的に多くの人々に影響を及ぼす疾患で、特に心房細動（AF）がある患者ではそのリスクが高い。

二次（再発）予防として抗凝固療法が推奨されるが、出血リスクの懸念から実際の臨床での使用は限られており、代わりに抗血小板療法を選択することがすくなくない。

そこで、抗凝固療法と抗血小板療法の効果と安全性を、実際の患者データを使用してくわしくしらべてみたそうな。

Stroke誌：抗血小板薬を複数使っていると脳内出血で死ぬ

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Association Between Previous Use of Antiplatelet Therapy and Intracerebral Hemorrhage Outcomes
2017　　6月　　アメリカ

抗血小板薬の使用は脳内出血リスクを高めると考えられているが、それを複数使用したときの脳内出血の予後についてはよくわかっていないので しらべてみたそうな。


アメリカ1574施設の脳卒中患者データベースから、抗凝固薬を使用していなかった脳内出血患者82576人を抽出した。

入院以前に抗血小板薬を1種類のみ使っていたグループと、複数使っていたグループにわけ院内死亡率を比較したところ、


次のことがわかった。

・脳内出血以前、65.8%は抗血小板薬を使わず、29.5%は1種類のみ、4.8%が複数種類の抗血小板薬を使っていた。

・院内死亡率は 24% vs. 23% でわずかに抗血小板薬使用グループが高かった。

・1種類のみ使うグループの院内死亡率は抗血小板薬を使わないグループと差がなかった（23% vs. 23%）。

・複数使うグループの院内死亡率は 抗血小板薬を使わないグループよりもあきらかに高かった（ 30% vs. 23%）。

脳内出血をおこすまえに複数の抗血小板薬を使っていた患者は、まったく使っていなかったか 1種類のみの患者にくらべ明らかに院内死亡率が高かった、


というおはなし。



感想：

血腫の拡大がとまらなくなるんだって。

ところで 脳内出血患者にしめる抗血小板薬使用者ってこんなにもおおかったん？
ちょっと衝撃。

抗血小板薬つかってる人の脳内出血って酷いの？

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Does prior antiplatelet therapy influence hematoma volume and hematoma growth following intracerebral hemorrhage? Results from a prospective study and a meta-analysis.
2016　　11月　　スペイン

脳内出血での血腫の大きさやその増大は予後の指標になる。
特に抗凝固薬の使用者では血腫体積と血腫増大リスクが明らかに高くなることがわかっている。

抗血小板薬ではどうなのか 調べてみたそうな。


平均年齢73、突発性の脳内出血患者223人について調査した。
血腫増大は発症からおよそ3日間に33％もしくは12.5mL以上と定義した。

また、過去の研究をメタ解析した。


次のようになった。

・33.2％の患者が抗血小板薬を使用していた。

・抗血小板薬使用者の入院時血腫体積は大きかった。

・37.7％に血腫増大が認められたが抗血小板薬の使用と関連がなかった。

・関連する7件の過去の研究データを統合 再解析したところ、抗血小板薬の使用者は血腫増大があり、回復も良くなかった。

抗血小板薬を使用していた脳内出血患者の血腫は大きかった。過去の研究をまとめると抗血小板薬は血腫増大リスクにも関連していた、


というおはなし。


感想：

みんなくすりの良いところしか語らないからねぇ、、

再発予防の抗血小板薬を早くにやめてしまう割合

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Prevalence and associated factors of premature discontinuation of antiplatelet therapy after ischemic stroke: a nationwide population-based study

2021　　9月　　韓国

脳卒中の87％は脳梗塞であり、再発予防としてアスピリンやクロピドグレルなどの抗血小板薬が用いられる。

これら抗血小板薬の服用を早期に中止してしまう割合について、大規模にしらべてみたそうな。

Stroke誌：抗血小板薬のリスクとベネフィット

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Balancing Benefits and Risks of Long-Term Antiplatelet Therapy in Noncardioembolic Transient Ischemic Attack or Stroke

2021　　7月　　オランダ

一過性脳虚血発作や非心原性の脳梗塞のあとは、再発予防のための抗血小板薬による治療が勧められている。

この治療により脳梗塞の再発リスクを20-25％低下できるとされている。

さらなるリスク低減のために抗血小板薬の組み合わせが検討されているが、出血リスクの増大が効果を相殺してしまう可能性が考えられる。

そこで、個人の出血リスクに応じた抗血小板薬の組み合わせの可能性についてくわしくしらべてみたそうな。

脳内出血患者への抗血小板薬

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Effects of Antiplatelet Therapy After Stroke Caused by Intracerebral Hemorrhage: Extended Follow-up of the RESTART Randomized Clinical Trial

2021　　9月　　イギリス

高所得国では、脳内出血を発症した成人の少なくとも3分の1は抗血栓薬（抗血小板薬または抗凝固薬）を使用している。

彼らは一般人よりも脳梗塞や心筋梗塞のリスクが高い。

そこで、抗血栓療法を受けていて脳内出血になった患者にたいし、抗血小板薬を、再開または停止したときの影響を長期にくわしくしらべてみたそうな。

抗血小板薬 あたまぶつけると脳出血

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Antiplatelet therapy is associated with a high rate of intracranial hemorrhage in patients with head injuries

2020　　11月　　アメリカ

抗血小板薬は心血管治療にますます用いられるようになってきている。

頭部外傷を受けた患者における急性および遅発性の頭蓋内出血のリスクについては、これまで限られた研究しかおこなわれてこなかった。

そこで、抗血小板療法を受けている患者での頭蓋内出血のリスクと関連因子についてくわしくしらべてみたそうな。

Stroke誌：微小脳出血と抗血栓薬

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Cerebral Microbleeds- Relationship to Antithrombotic Medications

2021　　5月　　アメリカ

微小脳出血は無症候性で、60歳以上の認知正常者のMRI検査で23％にみつかるという。

微小脳出血はのちの脳出血や脳梗塞のリスク因子でもある。

そこで、抗血栓薬（抗凝固薬や抗血小板薬）の使用が微小脳出血と関連するものか、くわしくしらべてみたそうな。

血液サラサラのおくすりで脳内出血が急成長する

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Ultra-early hematoma growth in antithrombotic pretreated patients with intracerebral hemorrhage.
2017　　9月　　スペイン

抗凝固薬が脳内出血の血腫増大におよぼす影響についてはよく研究されているいっぽう、抗血小板薬のそれについては じつはよくわかっていない。

そこで、抗血栓薬治療の有無と脳内出血の予後におおきく関係する「超早期の血腫増大」との関連をくわしくしらべてみたそうな。


発症時刻のあきらかな脳内出血患者について最初のCTまでの時間(h)で血腫体積(mL)を割った値を「超早期血腫増大（uHG）」と定義した。

発症前の抗血小板薬、抗凝固薬の使用の有無と、24時間、3ヶ月後の死亡率との関連を解析したところ、


次のことがわかった。

・197人の脳内出血患者のうち25.4%が抗血小板薬（おもにアスピリン）、18.8%が抗凝固薬を使用していた。

・uHGの中央値は、抗血小板薬使用者で19.7mL/h、抗凝固薬使用者では16.2mL/h、非使用者は8.4mL/h だった。

・uHGは 24時間死亡者では42.1mL/h 、3ヶ月死亡者は28.0mL/hで、生存者の3.9mL/hよりずっと高かった。

・脳内出血の重症度や元の状態を考慮に入れるとuHGは3ヶ月以内に死亡するあきらかな要因の1つだった。

抗血栓薬治療をうけていた脳内出血患者の超早期血腫増大スピードは非常におおきく、高死亡率の理由と考えられた、


というおはなし。


感想：

上の表、脳内出血死亡患者にしめる「血液サラサラのおくすり」使用者が20/24=8割って高すぎね？

脳内出血の半数以上が抗血栓薬を使っていた

[抗血小板薬　脳内出血]の関連記事

抗血小板薬の2剤併用が再発を予防する効果

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Clinical Effects of Dual Antiplatelet Therapy or Aspirin Monotherapy after Acute Minor Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack, a Meta-Analysis

2021　　7月　　イタリア

脳梗塞や一過性脳虚血発作の患者にたいして、再発予防のために抗血小板薬の2剤併用療法、たとえばアスピリンにくわえてクロピドグレルなどP2Y12阻害薬の組み合わせ、を推すエビデンスが増えてきた。

そこで、脳梗塞再発予防のための抗血小板薬の2剤併用療法（DAPT：Dual Antiplatelet Therapy）とアスピリン単剤治療での比較を、メタアナリシスからこころみたそうな。

nature.com：抗血小板薬で再発予防のカラクリ

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Impacts of treatments on recurrence and-year survival of ischemic stroke patients

2021　　7月　　台湾

脳梗塞の再発予防に抗血小板薬のアスピリンがよく用いられる。

アスピリンにより脳梗塞の再発を46-53％減少できるという報告がある。

いっぽうで、再発しやすい患者というのはそれ以前に、たとえば脳出血などの脳血管疾患で死亡しやすいとも考えられる。

その場合、脳梗塞の再発率の低さは、別の脳血管疾患での死亡率の高さを物語っている可能性がある。

これを確かめるべく、初回脳梗塞から脳血管死に至るまでの、脳梗塞の再発の有無および抗血小板薬の有無との関連を長期にくわしくしらべてみたそうな。

アスピリンは微小脳出血のもと

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Association between antiplatelet medication and cerebral microbleeds in stroke-free population

2022　　6月　　中国

微小脳出血は症状がないためおもにMRI検査で発見される。

微小脳出血はのちの脳内出血や脳梗塞の可能性を示すと考えられている。

抗血小板薬が微小脳出血の発生に関与しているとする報告が増えているが、それらのおおくは脳卒中患者も含む一般集団で行われている。

そこで、脳卒中の既往のない集団について、抗血小板薬と微小脳出血との関連をくわしくしらべてみたそうな。

Stroke誌：抗血小板薬で微小脳出血そして脳内出血

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Antiplatelet Therapy, Cerebral Microbleeds, and Intracerebral Hemorrhage
2018　　5月　　中国

MRIの普及により微小脳出血が確認できるようになった。微小脳出血は小血管病を反映し、その存在は脳内出血につながると考えられている。

これまで抗血小板薬と微小脳出血の関連をしめす研究がいくつもなされ、2つのメタアナリシスが報告されたがいずれも規模が小さかった。

それらを上回る規模のメタアナリシスで抗血小板薬と微小脳出血との関連を確認してみたそうな。


関係する過去の研究を厳選してデータを統合 再解析したところ、


次のことがわかった。

・被験者20988人を含む37の研究がみつかった。

・微小脳出血は抗血小板薬使用者におおかった。

・抗血小板療法は深部よりも脳葉での微小脳出血とあきらかな関連があった。

・さらに脳内出血の発生率は微小脳出血のある者で高かった。

抗血小板薬使用者は脳葉の微小脳出血リスクが高く、微小脳出血があると脳内出血になりやすかった、


というおおはなし。


感想：

血液サラサラのおくすりを飲んでいると、高次脳機能を司る皮質にいくつもの穴が空き やがてドバっと出血するかもよ、、、

ってことなんだけど いまさら感がある。

[抗血小板薬]の関連記事

Stroke誌：抗血小板薬のいけない組み合わせ

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Antiplatelet Therapy After Noncardioembolic Stroke An Individual Patient Data Network Meta-Analysis

2019　　6月　　オランダ

非心原性の脳梗塞やTIAの患者への再発予防策として抗血小板療法が勧められている。

抗血小板薬には、アスピリンのほかにジピリダモール、クロピドグレル などがあり、単剤、併剤での使用で効果や安全性がことなると考えられる。

そこで、ネットワークメタアナリシスによる相互の比較をこころみたそうな。

サラサラ薬の追加で再発を防げるのか？驚愕のデータ

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Multiple Antiplatelet Therapy in Ischemic Stroke Already on Antiplatelet Agents Based on the Linked Big Data for Stroke

2023　　9月　　韓国

脳梗塞の再発予防には、抗血小板薬の使用が勧められている。

ガイドラインでは、短期的には二剤併用抗血小板療法（DAPT）も推奨される。

しかし、大出血リスクが高まるためDAPTや三剤併用抗血小板療法（TAPT）の長期使用は推奨されていないし、再発予防の効果も証明されていない。

そこで、単剤抗血小板療法（SAPT）中に脳梗塞になり、二剤、三剤併用の抗血小板療法に変更した患者のその後の再発、大出血をくわしくしらべてみたそうな。

抗血栓薬をやめなければならない理由と頻度

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Withdrawal of Antithrombotic Agents and the Risk of Stroke.
2016　　1月　　アメリカ

抗血栓薬は脳梗塞の予防に有効である。抗血栓薬を中止しなければならない状況がどの程度あるものか 調べてみたそうな。


脳卒中経験者2036人に電話をして、医師からの抗血栓薬の使用や中止指示の有無を確認したところ、


次のことがわかった。

・回答者の62%に抗血栓薬使用の経験があった。

・そのうち10%は、最近60日以内に1度 医師から薬を止められていた。

・止められる薬の種類は抗血小板薬よりも抗凝固薬の方が多かった。

・抗血小板薬を止める理由の主なものは大腸内視鏡検査や整形外科手術であり、

・抗凝固薬を止める理由では 整形や血管の手術が多かった。

脳卒中経験者に対して手術や検査目的で抗血栓薬を中止することは珍しくなかった。中止による血栓塞栓症リスクの評価が必要だろう、


というおはなし。




感想：

自分は脳内出血だったからこの種の薬は飲んでないけど、血が止まりにくくなる薬っていうのは降圧薬よりも桁違いに恐いイメージがある。

軽くぶつけただけで頭の中に出血する条件とは

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Risk of Intracranial Hemorrhage and Short-Term Outcome in Patients With Minor Head Injury

2020　　6月　　日本

軽い頭部外傷のほとんどは後遺症もなく回復しているが 近年、高齢者で頭蓋内出血（ｔICH：traumatic intracranial hemorrhage）にいたるケースがおおく報告されている。

そこで、軽症頭部外傷からtICHになる条件としての抗血栓薬の使用とその後の回復についてくわしくしらべてみたそうな。

抗凝固薬で起きる脳内出血のトレンド

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Time Trends in Intracerebral Hemorrhage Associated with Oral Anticoagulation and Its Risks Factors in Spain from 2008 to 2015

2020　　12月　　スペイン

脳内出血は脳卒中全体の8-15％を占め、年間10万人あたり10-20人に起きる。

脳内出血全体の13.6％はビタミンK拮抗型の抗凝固薬に由来するという。

抗凝固薬使用者の脳内出血リスクは非使用者の7-10倍とする報告もある。

近年、心房細動患者の増加を5倍以上うわまわるペースで抗凝固薬の処方が増えている。

そこで、抗凝固薬由来の脳内出血のトレンドをスペインでくわしくしらべてみたそうな。

サラサラ薬の罠：ブレイクスルー脳梗塞を解明

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Ischaemic stroke despite antiplatelet therapy: Causes and outcomes

2023　　5月　　スイス

抗血小板療法は脳梗塞やTIAの再発予防の要とされている。

アメリカでは、脳梗塞全体のうち23％が再発であり、その1/3～1/2は抗血小板療法中に発症すると考えられている。

さらに、心房細動患者における脳梗塞の3分の1は抗凝固療法中に発症している。

そこで、抗血小板療法を受けていたにもかかわらず再発する「ブレイクスルー脳梗塞」の特徴をくわしくしらべてみたそうな。

抗血小板療法との闘い：TARDIS試験から見える真実

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Bleeding with intensive versus guideline antiplatelet therapy in acute cerebral ischaemia

2023　　7月　　イギリス

脳梗塞患者にたいする集中的抗血小板療法についての大規模臨床試験TARDISでは、

ガイドラインに基づく抗血小板療法とくらべて、集中的抗血小板療法は脳梗塞の再発を抑制しなかったが、出血が有意に増加した。

このTARDIS試験の結果について、出血の予測因子をくわしくしらべてみたそうな。