抗凝固薬で予防のはずが命の危機に！出血リスク3倍の驚愕データ

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Use of Prophylactic or Therapeutic Anticoagulation in Critically Ill Patients With Pre-existing Atrial Fibrillation

2024　　11月　　アメリカ

心房細動（AF）は、脳卒中リスクを大きく高める疾患である。このリスクを軽減するために、抗凝固療法が広く用いられている。

しかし、AFを有する重症患者の場合、治療的抗凝固療法の出血リスクが、果たして脳卒中や血栓症の予防効果に見合うものなのかは十分に検証されていない。

そこで、ICUに入院する心房細動患者における治療的抗凝固療法とVTE（静脈血栓塞栓症）予防策の違いを検証し、その安全性と有効性をくわしくしらべてみたそうな。

超高齢者に抗凝固薬を与えるべきか

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To Treat or Not to Treat
Anticoagulants as Secondary Preventives to the Oldest Old With Atrial Fibrillation
2017　　5月　　スウェーデン

心房細動のある脳梗塞患者の再発予防には抗凝固薬が有効である。

抗凝固薬の副作用は出血であり、いっぱんに歳をとるほど出血しやすくなることから高齢者への抗凝固薬を控える医師もすくなくない。

90歳をこえる高齢者への抗凝固薬療法は 効果的なのか、しらべてみたそうな。


スウェーデンの脳卒中患者データベースから、80-100歳で心房細動のある脳梗塞経験者23356人を抽出して、抗凝固薬の使用、再発、出血の有無との関連を年齢層別に解析したところ、


次のことがわかった。

・27％が抗凝固薬を使用していた。

・抗凝固薬グループは80-100歳のすべての年齢層で再発がすくなかった。

・90歳以上では出血がおおかったが、再発予防効果を相殺してしまうほどではなかった。

・抗凝固薬が原因の出血は年齢だけが関連要因だった。

・処方されている薬で抗凝固薬以外に出血がおきやすくなるものはなかった。

もっと多くの高齢者に抗凝固薬を与える余地がある。90歳以上では出血があきらかに増えたが、それでも抗凝固薬を与えるメリットはある、


というおはなし。


感想：

この薬は縁がないから実感ないけど、頻繁に病院通って血液検査しないと雲のジュウザみたいになっちゃうんだろ、、　コワくね？

みんな抗凝固薬こわくないの？

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Perception of the Risk of Stroke and the Risks and Benefits of Oral Anticoagulation for Stroke Prevention in Patients With Atrial Fibrillation- A Cross-Sectional Study
2019　　4月　　アメリカ

心房細動の患者にとって脳卒中予防はおおきなテーマで、ガイドラインでは CHA2DS2-VAScスコアが2以上のばあい生涯にわたる抗凝固薬の使用をすすめている。

しかし抗凝固薬には出血のリスクがともなう。抗凝固薬をながねん使用している者であってもリスクと効用の理解におおきなギャップがあるという。

そこで、かれらが抗凝固薬にたいして漠然と感じているリスクと 現実との関係をくわしくしらべてみたそうな。



心房細動で通院している患者227人について、

抗凝固薬をつかわなかった場合の脳卒中リスクと抗凝固薬使用による出血リスクについて推定させた。

これらをCHA2DS2-VAScスコアによる脳卒中予測およびHAS-BLEDスコアによる出血予測とで比較したところ、



次のことがわかった。

・CHA2DS2-VAScの平均スコアは4.3、HAS-BLEDスコアは2.3だった。

・心房細動は発作性が53.3%、持続性が46.7%だった。

・ほとんどの患者が脳卒中と出血のリスクを過大評価していて、

・52.9%が脳卒中リスクを年間20%以上とし、（現実はほとんどが10%以下）

・53.5%が抗凝固薬による出血リスクを年間10%以上と考えていた。（現実はほとんどが6%以下）

・90%の患者は抗凝固薬が脳卒中リスクを50%以上低下させるものと考えていた。（おおむね正しいという）

心房細動のほとんどの患者は脳卒中と抗凝固薬による出血のリスクをかなり過大に評価していた、


というおはなし。



感想：

HAS-BLEDスコアには抗血小板薬の有無が変数としてふくまれている。

しかし抗血小板薬の出血リスクは過小評価↓状態なのでこのスコアはあてにならない。

NEJM誌：アスピリンは予防効果ないうえにとても危険

だから抗凝固薬の出血への怖れは過大とはいえないと思うんだ。

新抗凝固薬、脳内出血率で従来薬を超える！衝撃データ

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Epidemiology and outcomes of intracerebral hemorrhage associated with oral anticoagulation over 10 years in a population-based stroke registry

2023　　11月　　イタリア

近年、ワルファリンなどのビタミンK拮抗薬（VKA）の代替薬として直接経口抗凝固薬（DOAC）が使用可能となった。また心房細動の検出が増加したため、抗凝固薬の使用状況に変化が生じている。

この変化が脳内出血（ICH）の発生と転帰にどのような影響を及ぼしているかを理解するために、最新の疫学データをつかってくわしくしらべてみたそうな。

抗血小板薬vs抗凝固薬：脳梗塞後の隠れた死亡リスク

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Efficacy and Safety of Anticoagulant Therapy Versus Antiplatelet Therapy in Acute Ischemic Stroke Patients with Atrial Fibrillation

2023　　11月　　中国

急性脳梗塞は、世界的に多くの人々に影響を及ぼす疾患で、特に心房細動（AF）がある患者ではそのリスクが高い。

二次（再発）予防として抗凝固療法が推奨されるが、出血リスクの懸念から実際の臨床での使用は限られており、代わりに抗血小板療法を選択することがすくなくない。

そこで、抗凝固療法と抗血小板療法の効果と安全性を、実際の患者データを使用してくわしくしらべてみたそうな。

抗凝固薬の中断から脳梗塞になるまでの日数

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Ischemic stroke during anticoagulant interruption by healthcare professionals in stroke patients with atrial fibrillation
2019　　3月　　日本

心房細動患者のおおくには抗凝固療法がすすめられている。そして抗凝固薬使用者のおよそ30％が 手術や検査、出血事象などにより薬の服用を一時的に中断する経験をしている。

しかし抗凝固薬をどのタイミングでどういう手順で中断し、代替薬を与えるべきか など実はよくわかっていない。

そこで抗凝固薬を中断したのち脳梗塞を起こす頻度や日数をくわしくしらべてみたそうな。



心房細動で抗凝固療法をうけていて急性脳梗塞になった患者561人について、

抗凝固薬を中断したのち30日以内に脳梗塞になった者を抽出して特徴をしらべたところ、




次のことがわかった。

・21人（3.7％）が薬の中断中に脳梗塞になった。このうち12人はワルファリンなどのビタミンK拮抗型の抗凝固薬（VKA）を、9人がダビガトランなどの直接経口抗凝固薬（DOAC）を使用していた。

・かれらの重症度や機能回復度は抗凝固療法を受けていないグループとあきらかな差はなかった。

・薬を中断してから脳梗塞になるまでの日数は、VKAグループが10日前後に対し DOAC使用者は3日と短かった。

・薬を中断する主な理由は手術や検査などだった。

・82％にガイドラインの逸脱が疑われた。

心房細動で脳梗塞になった患者のうち、抗凝固療法を中断したがゆえの脳梗塞は3.7％だった。脳梗塞は薬の中断後はやくに起き、とくに直接経口抗凝固薬の中断ではやかった。たしかなガイドラインがもとめられている、


というおはなし。




感想：

抗凝固薬ってこわいイメージがあったけど、さいきんは抗血小板薬のほうが危険なことがわかってきたので「ふーん」って感じ。

NEJM誌：アスピリンは予防効果ないうえにとても危険

メモ：

「令和」ときいてレイア姫を連想し ワクワクがとまらない。

抗凝固薬で起きる脳内出血のトレンド

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Time Trends in Intracerebral Hemorrhage Associated with Oral Anticoagulation and Its Risks Factors in Spain from 2008 to 2015

2020　　12月　　スペイン

脳内出血は脳卒中全体の8-15％を占め、年間10万人あたり10-20人に起きる。

脳内出血全体の13.6％はビタミンK拮抗型の抗凝固薬に由来するという。

抗凝固薬使用者の脳内出血リスクは非使用者の7-10倍とする報告もある。

近年、心房細動患者の増加を5倍以上うわまわるペースで抗凝固薬の処方が増えている。

そこで、抗凝固薬由来の脳内出血のトレンドをスペインでくわしくしらべてみたそうな。

衝撃！新型抗凝固薬DOACの実力：再発予防に失敗し出血リスクが増大！

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Direct oral anticoagulants in embolic stroke of undetermined source: an updated meta-analysis

2024　　7月　　ブラジル

原因を特定できない塞栓性の脳梗塞(ESUS)患者における直接経口抗凝固薬(DOAC)の有効性および安全性については、依然としてあきらかになっていない。

そこで、ESUS患者を対象にDOACとアスピリンを比較した無作為化比較試験(RCT)について、PubMed、Embase、Cochrane Libraryで系統的に検索してメタアナリシスをこころみたそうな。

直接経口抗凝固薬：治験の幻想と現実のギャップ

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Comparing the Real-World and Clinical Trial Bleeding Rates Associated with Oral Anticoagulation Treatment for Atrial Fibrillation

2024　　4月　　イギリス

心房細動（AF）患者の脳卒中予防には、経口抗凝固薬（通常、直接経口抗凝固薬DOAC）が用いられる。

しかし，抗凝固療法には出血のリスクが伴うため，個々のリスクについて患者にカウンセリングを行うことが重要である。

DOAC治療を始めた患者の多くは介入試験（治験）での条件に合致するが、介入試験でカバーできていない患者群も存在する。

そこで、介入試験での結果と、実際の臨床現場での出血率をくわしくくらべてみたそうな。

ワルファリンの罠？脳出血死の背後に潜むリスクと真実

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Mortality and morbidity in patients with spontaneous intracerebral hemorrhage: A single-center experience

2021　　1月　　イラン

脳内出血（ICH）は脳梗塞に次ぐ最も一般的な脳卒中である。

しかし脳内出血は死亡率が高く機能的回復が悪いと考えられているので、短期転帰を予測し回復に影響を与える因子についてくわしくしらべてみたそうな。

日本の心房細動患者注意！貧血と大出血のリスクの関連

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Impact of anemia on major bleeding in patients taking oral anticoagulants for nonvalvular atrial fibrillation

2023　　6月　　日本

心房細動による血栓リスクのある患者には抗凝固療法がおこなわれるが、出血性の合併症リスクがある。

HAS-BLEDスコアは出血リスク評価に用いられ、文字「B」は血液に関係する因子とされている。

いっぽう、経口抗凝固薬の有効性についてのランダム化比較試験では、重い貧血の患者は除外されており、

このような集団に対するデータは乏しいので、日本人でくわしくしらべてみたそうな。

新抗凝固薬、期待を裏切る：脳卒中も認知症も予防できず

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Population Dementia Incidence and Direct Oral Anticoagulant Use in a Representative Population With Atrial Fibrillation

2024　　6月　　アメリカ

認知症のリスク要因である心房細動（AF）の発生率と有病率は、時間の経過とともに増加している。

経口抗凝固薬は、脳卒中のほか心房細動による悪影響を軽減し、認知症による健康格差を縮小できる可能性もある。

DOAC（直接経口抗凝固薬）の使用が増加する中、新たにAFと診断され、抗凝固薬を服用している患者における認知症の発生率をくわしくしらべてみたそうな。

Stroke誌：太ってるとワルファリンで出血しにくい

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Body Mass Index and Clinical Outcomes in Asian Patients With Atrial Fibrillation Receiving Oral Anticoagulation

2021　　1月　　韓国

心房細動患者のBMI（ボディマス指数）が臨床転帰に及ぼす影響についてはよくわかっていない。

そこで、とくにアジア人の経口抗凝固薬を投与されている患者でくわしくしらべてみたそうな。

高齢者の心房細動とフレイルと抗凝固薬：静岡研究

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Frailty and subsequent adverse outcomes in older patients with atrial fibrillation treated with oral anticoagulants: The Shizuoka study

2023　　3月　　日本

心房細動は高齢者におおく、彼らは身心の弱った状態いわゆる「フレイル」であることがすくなくない。

抗凝固薬開始後の有害事象にたいするフレイルの影響はよくわかっていないにもかかわらずガイドラインでは薬の使用が強く勧められているので、

日本人についてくわしくしらべてみたそうな。

心房細動：出血リスクと抗凝固薬のジレンマ

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Exploring clinician perspectives on patients with atrial fibrillation who are not prescribed anticoagulation therapy

2023　　6月　　アメリカ

心房細動があると脳卒中になる可能性が3-5倍高くなる。このリスク低減には抗凝固薬が有効であると考えられている。

しかし対象者の60％には抗凝固薬が処方されておらず、処方された患者であっても70％は1年以内に服用を中止してしまうという。

そこで、臨床医の視点から薬の処方に抵抗がある理由をくわしくしらべてみたそうな。

副作用の我慢、生死を分ける？

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Low bleeding acceptance is associated with increased death risk in patients with atrial fibrillation on oral anticoagulation

2023　　8月　　ポーランド

心房細動患者の脳卒中予防には、直接経口抗凝固薬DOACを生涯飲み続けることが望ましいとされている。

抗凝固薬の主な副作用は出血である。

薬のリスクとベネフィットに関する知識が不十分だと、服薬が継続されない可能性がある。

そこで、DOACを投与された患者の出血リスクにたいする許容度（bleeding risk acceptance）と長期予後との関連をくわしくしらべてみたそうな。

ガイドラインの盲点：リップサービスに終わる患者の声と抗凝固療法の現実

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Taking the Patient's Preferences into Account in the Anticoagulation Decision: Largely Lip-Service?

2024　　5月　　イギリス

臨床ガイドラインでは、患者の「選好」を考慮することがますます強調されている。

患者の選好が実際にどの程度考慮されているかを評価するために、特に心房細動（AF）管理に焦点を当て、NICE（国立医療技術評価機構）のガイドラインをくわしくしらべてみたそうな。

Stroke誌：微小脳出血と抗血栓薬

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Cerebral Microbleeds- Relationship to Antithrombotic Medications

2021　　5月　　アメリカ

微小脳出血は無症候性で、60歳以上の認知正常者のMRI検査で23％にみつかるという。

微小脳出血はのちの脳出血や脳梗塞のリスク因子でもある。

そこで、抗血栓薬（抗凝固薬や抗血小板薬）の使用が微小脳出血と関連するものか、くわしくしらべてみたそうな。

新抗凝固薬の真実：低用量が出血リスクを増大させる驚愕の結果！

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MORE EARLY BLEEDS ASSOCIATED WITH HIGH BASELINE DIRECT ORAL ANTICOAGULANT LEVELS IN ATRIAL FIBRILLATION: THE MAS STUDY

2024　　6月　　イタリア

心房細動（AF）患者に対する直接経口抗凝固薬（DOAC）による治療は有効かつ安全である。しかし、出血性の合併症は依然として問題である。

DOAC濃度を測定することで、治療効果と安全性がさらに改善されるかどうかは、まだ明らかになっていないので、くわしくしらべてみたそうな。

抗凝固薬で大出血 その後

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Long-term clinical outcomes after major bleeding in patients with atrial fibrillation- the fushimi AF registry

2020　　10月　　日本

心房細動患者への抗凝固薬は、脳梗塞リスクの低下にはなるが大出血（major bleeding）のリスクを高める可能性がある。

抗凝固薬使用者の「致命的」な大出血頻度は年間0.6％という報告もある。

大出血イベント後の患者の臨床転帰についてはほとんど知られていないので、くわしくしらべてみたそうな。