動脈瘤手術に潜む矛盾！経験豊富な医師が早期手術を選ばない理由

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Aneurysmal subarachnoid hemorrhage; early surgery; neurosurgeons experience; patient outcome

2024　　11月　　トルコ

　

くも膜下出血（aSAH）は、命に関わる緊急事態であり、再破裂や合併症を防ぐために手術が行われる。

しかし、神経外科医の経験によって手術のタイミングが異なり、その違いが術後の結果にどのように影響するのかは十分に理解されていない。

そこで、経験豊富な医師がなぜか早期手術を選ばず、手術を遅らせる傾向がある点に注目し、その影響をくわしくしらべてみたそうな。

注射の陰に隠れた治療法――痙縮手術が受けられない構造的理由

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Trends in spasticity-reducing surgery and botulinum toxin treatment for post-stroke spasticity: a register study on 6,258 patients in Sweden, 2010-2021

2025　　3月　　スウェーデン

脳卒中によって痙縮を生じる患者は多く、約4割が何らかの痙縮症状を呈するとされている。痙縮により筋緊張が高まり、疼痛や拘縮、変形、衛生面の困難が生じ、日常生活の質が著しく低下する。

その治療にはボツリヌス毒素A（BoNT-A）注射や手術が用いられるが、臨床の現場ではBoNT-Aへの依存が高く、手術の適応が十分に検討されていないとの指摘がある。

そこで、スウェーデンにおけるBoNT-A治療および痙縮軽減手術の実施状況を、全国規模の登録データを用いて12年間にわたりくわしくしらべてみたそうな。

ARUBAに韓国が逆襲！AVM手術の衝撃的成果とは？

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Surgical Results with Low-Grade Arteriovenous Malformations : A Single Center 14-Year Experience

2024　　8月　　韓国

脳動静脈奇形（AVM）は、脳内の動脈と静脈が異常に接続している病変であり、出血や神経症状を引き起こすリスクがある。

特に低グレードのAVMは、手術による治療が一般的であるが、その有効性と安全性については議論が続いている。

そこで、14年間にわたり単一の医療施設で行われた低グレードAVM手術の結果を分析し、その有効性と安全性をくわしくしらべてみたそうな。

くも膜下出血のクリップ手術で人柱になる患者の数

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Initial experience in the microsurgical treatment of ruptured brain aneurysms in the endovascular era: characteristics and safety of the learning curve in the first 300 consecutively treated patients

2022　　3月　　ブラジル

くも膜下出血では血管内治療（コイリング）が主流になりつつあり、それで対応できない特別な動脈瘤が顕微鏡下での開頭クリッピング手術（マイクロサージャリー）に回されてくる傾向がある。

したがって、開頭手術に対応できる脳神経外科医の育成は困難が予想され、その学習過程での安全性に疑問が生じる。

ある新人脳外科医が担当したくも膜下出血手術の最初の300例をフォローしてその結果をくわしくしらべてみたそうな。

ステントのすすめに注意！過剰医療が命を奪う現実

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The Elevated Stroke/Death Rates among Asymptomatic Patients Undergoing Carotid Stenting in the Pacific Northwest Are Associated with High-Risk Patient Selection

2024　　12月　　アメリカ

無症状の頸動脈狭窄患者に対する手術は、脳卒中予防のために行われている。

しかし、術後に死亡や脳卒中が発生するリスクが存在し、その利益が本当にリスクを上回るのかが議論されている。

そこで、太平洋岸北西部の施設での治療実績を分析し、手術がリスクを高めている可能性をくわしくしらべてみたそうな。

破裂AVMを急いで手術してはいけない

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Timing of Surgery for Ruptured Arteriovenous Malformations with Intracerebral Hemorrhage: A Systematic Review and Meta-Analysis

2022　　11月　　インド

脳内出血をともなう破裂動静脈奇形（AVM）にたいする手術は、早期（early）手術と待機的（delayed）手術の双方に一長一短がある。

大規模な症例対照研究がないため、破裂したAVM切除手術に適したタイミングについてはいまだ議論があるので、メタアナリシスをこころみたそうな。

くも膜下出血の死因は「手術」だった

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Predictors of Time to Aneurysm Repair and Mortality in Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage

2022　　6月　　アメリカ

くも膜下出血後の再出血を防ぐためには、破裂動脈瘤の迅速な修復が不可欠であると考えられている。

そこで、動脈瘤の修復手術までの時間および病院の種類、手術の方法と死亡率との関連をくわしくしらべてみたそうな。

アタマに動脈瘤が見つかったけど手術すれば元気になれるの？

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Recovery to Preinterventional Functioning, Return-to-Work, and Life Satisfaction After Treatment of Unruptured Aneurysms
2015　　4月　　オランダ

将来 くも膜下出血の原因になるかも知れない未破裂の脳動脈瘤を手術した人の予後について調べてみたそうな。


手術を経験した159人にアンケート調査を行った結果、


次のことがわかった。

・110人（69%）から回答が得られた。

・手術から平均6年間経っていた。

・54人は血管内手術（コイル塞栓術）を、56人は顕微鏡下手術（クリッピング）を受けた。

・81%は3ヶ月ほどで手術前の状態に回復できた。

・78%は職場復帰ができた。

・手術後、人生満足度は76%→52%に低下したが、長期的には67%にまで持ち直した。

未破裂脳動脈瘤の手術後、人生満足度が大きく低下した。長期的には およそ5人に1人は元の身体機能に回復できなかった、


というおはなし。




感想：

ある女性が幼い我が子のために健康でいなければと考え、なにも病気の症状はなかったが進んで脳ドックを受診した。
ところが動脈瘤が見つかってしまった。

この方法なら安全だからと医師に薦められるままに血管内手術を受けることになった。

手術中、脳の中でカテーテルが引っかかって抜けなくなり その日のうちに死亡した、
っていうリアル話を思い出した。

死んでしまったらこの種のアンケートには答えられないね。

くも膜下出血を迅速に治療すると生存率が低い

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Outcomes following acute poor-grade aneurysmal subarachnoid bleed - Is early definitive treatment better than delayed management?

2021　　8月　　イギリス

グレードの悪いくも膜下出血であっても、数カ月後には神経認知機能が改善することがおおい。

しかし、動脈瘤手術のタイミングと長期転帰との関連についてはよくわかっていないので、くわしくしらべてみたそうな。

未破裂脳動脈瘤治療の新局面：鍵穴手術でうつ改善！

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Effectiveness of Keyhole Clipping of Unruptured Intracranial Aneurysms Detected by "Brain Dock" in Healthy Japanese Adults

2023　　11月　　日本

日本では、脳ドックのMRIにより健常人の未破裂脳動脈瘤の発見が容易になった。

しかし、動脈瘤の発見は患者のQOLに大きく影響し、不安や抑うつ感情を引き起こす。

そこで、脳ドックにより発見されたこれらの動脈瘤に対する標準的クリッピング術と鍵穴（keyhole）クリッピング術との神経学的、放射線学的、および認知心理学的転帰の違いをくわしくしらべてみたそうな。

脳卒中最新データが明かす、くも膜下出血患者の意外な回復力！

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Epidemiology and Functional Outcome of Acute Stroke Patients in Korea using Nationwide data

2024　　9月　　韓国

急性脳卒中の疫学と機能的転帰を全国規模で調査し、脳卒中サブタイプ（脳梗塞、脳内出血、くも膜下出血）別の発生率や治療後の患者転帰をくわしくしらべてみたそうな。

速攻治療の落とし穴：破裂後6時間以内の手術が逆効果？

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Aneurysm treatment within 6 h versus 6-24 h after rupture in patients with subarachnoid hemorrhage

2023　　9月　　オランダ

動脈瘤破裂によるくも膜下出血後の再出血リスクは、破裂後の数時間が最も高い。

緊急に動脈瘤を治療すればこのリスクを減少できる可能性があるが、ロジスティックス（時間、人、設備、手続き）上の課題と経済的負担が大きい。

そこで、破裂後6時間未満の動脈瘤治療が、破裂後6～24時間の動脈瘤治療と比較して機能的転帰不良のリスク低下と関連するかどうかをくわしくしらべてみたそうな。

Stroke誌：高齢重症くも膜下出血を手術する理由？

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Survival and Outcome After Poor-Grade Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage in Elderly Patients
2018　　12月　　スイス

高齢のくも膜下出血患者の治療に対する考え方はこの50年間で保存的治療から積極的治療（手術）にかわってきた。

しかしグレードの高い重症患者にたいしてはかならずしも一致していない。しかも判断材料になるデータがほとんどない状態でもある。

そこで、高齢のくも膜下出血患者に積極的治療をほどこしたときの回復可能性を大規模かつ長期にフォローしてみたそうな。


WFNSグレードⅣ Ⅴに相当する重度のくも膜下出血で60歳以上の患者146人について、退院時と6-12ヶ月後のmRSスコアを評価したところ、


次のようになった。

・高齢になるほどくも膜下出血の死亡リスクが高くなった。

・1歳あがると死亡リスクは6％上昇し、10歳あがると76％高くなった。

・平均生存期間は、60-69歳で56.3ヶ月、70-79歳では31.6ヶ月、80-90歳では7.6ヶ月間だった。

・6-12ヶ月後にmRS4-6の回復不良患者は年齢が高くなるほどおおはばにふえた。

高齢の重症くも膜下出血患者は年齢がたかくなるほど死亡または重度障害のリスクが高くなった。しかし79歳までなら治療による効果がある程度期待できた。80歳をこえると生存と回復可能性が著しく低下した、



というおはなし。


ほとんどが生きて退院できないのに（グレー↑）手術する意義とは？


感想：

くも膜下出血のしゅうへんは、なにかがおかしい。

じつはくも膜下出血で早くに亡くなってしまう人たちに対してできることはほとんどない。

治療と称して行われている手術は再出血予防のためであって現状をすぐにどうにかしようとするものではない。

じっさい、24時間以内に手術をしても手術が遅れても死亡率には影響がない。

しかも再出血予防手術を肯定するランダム化比較試験はいまだなく、手術を行うべきあきらかなエビデンスは存在していない。

拠り所としているのは60年代のCTもMRIもない頃に作成されたガイドラインを護りぬいてきた業界の「伝統と権威」だけ。

なるほど数十年まえは激しい頭痛があってもすぐに病院にゆく習慣がなかったので手術をしないこともおおく死亡率は極端に低かった。↓

Stroke誌：クモ膜下出血で手術をしなかったときの死亡率

定型的手術でかつたしかな収入源になるのでやめられないんだとおもう。

ほかにも臓器提供問題も絡んで↓いろいろと興味深い。

脳卒中患者から臓器を抜くための法改正の成果

脳卒中後の痙縮と拘縮に革命！知られざる外科的再建術が機能回復のカギ

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Surgical reconstruction for spasticity and contracture: An underutilised rehabilitative strategy of adult stroke

2024　　9月　　香港

脳卒中後に生じる痙縮や拘縮は、リハビリの大きな障害となるが、外科的再建術が効果的な手段として知られている。

しかし、非手術療法が優先されるため、この治療法は十分に活用されていない。

その有効性と手術の重要性についてレビューをこころみたそうな。

くも膜下出血治療の闇！ 鎮静剤で“同意”を奪われる患者たち

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The Impact of Sedative Choice in the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: A Scoping Review

2024　　9月　　オーストラリア

くも膜下出血（aSAH）は脳卒中の一種で、動脈瘤が破裂することで起こる重篤な状態である。出血によるダメージが大きく、治療にはさまざまな方法が検討されてきた。

その中でも、「鎮静」は集中治療の一環として重要視されてきた。特に、再出血のリスクを減らし、遅発性脳虚血（DCI）と呼ばれる合併症を予防するために、早期の深い鎮静が推奨されることがある。

しかし、最新の研究によれば、こうした鎮静の使用が本当に有益であるかどうかには疑問が投げかけられているので、これまでの研究をくわしく見直してみたそうな。

Stroke誌：クモ膜下出血で手術をしなかったときの死亡率

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Natural History of Ruptured but Untreated Intracranial Aneurysms
2017　　3月　　フィンランド

げんざいクモ膜下出血にはガイドラインで手術が強く勧められているため、手術をしない保存処置を選んだばあいの1年間死亡率＝63％という数値は1960年台の調査結果を用いざるをえない。

そこで、さいきん40年間のデータを用いて、クモ膜下出血を手術せず保存処置したばあいの病状経過をしらべてみたそうな。


1968-2007 クモ膜下出血で手術をしなかった患者で、発症時期と入院 死亡までをフォローできた事例510件を解析したところ、


次のことがわかった。

・発症から死亡までの日数の中央値は20日間だった。

・全体的に1年間死亡率は65％だったが、これは入院までの日数でおおきく変化した。

・たとえば、発症から入院に1ヶ月以上間があった患者の1年間死亡率は13％だった。

・重症でなく 発症から1週間以内に入院した患者の1年間死亡率は75％だった。

手術しなかったばあいのクモ膜下出血の死亡率はこれまで考えられていたものよりも悪かった、


というおはなし。



感想：

ここに結論ありきのトリックがあって、
「保存処置の対象者は手術拒否(3%)以外に、重症(40%)、手術困難(19%)、超高齢(2%)、瘤が小さすぎ(1%)、そして手術前に死亡した患者(16%)を含む」って書いてある。死亡率が高いのはとうぜんだわな。


これら為すすべがなく早期に死亡した患者が淘汰されたあとに入院すると死亡率が "劇的に低下"（86→13％）する。
これこそが手術をしなかった場合でのほんとうの死亡率に近いのではないか？

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脳内出血の手術の効果

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Effects of Surgery on the 30-Day Survival Rate in Spontaneous Supratentorial Intracerebral Hemorrhage

2020　　12月　　ルーマニア

脳内出血は脳卒中のなかでもっとも重篤なタイプである。

その血腫を外科的に取り除く手術の有効性についてはいまだ議論の余地がある。

そこで、脳内出血で外科治療もしくは内科治療を受けた患者の30日後死亡率をくらべてみたそうな。

80過ぎのクリッピングで亡くなるただ1つの理由

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2022　　9月　　日本

クリップ手術を受けた80歳以上のくも膜下出血患者の生存率、死亡までの期間、転帰不良の予測因子を日本人についてくわしくしらべてみたそうな。

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2023　　8月　　イタリア

脳内出血に対する外科的治療の効果はいまだ不明である。

そこで、外科的治療または保存的治療を受けた脳内出血患者の記録をくわしくしらべてみたそうな。

痙縮は整形外科手術でよくなるかもしれない

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Myotendinous lengthening of the elbow flexor muscles to improve active motion in patients with elbow spasticity following brain injury.
2013　　1月　　アメリカ

肘関節筋の腱延長手術で痙縮が改善するか調べたそうな。



肘関節に痙縮があり腱延長手術を受けた患者について、術前、術後の状態を評価したところ、

次のようになった。

・患者内訳は、脳卒中患者30人、外傷性脳損傷11人、脳性麻痺1人だった。

・発症から手術までの平均年数は6.6年だった。

・手術から14ヶ月後、腕の伸展と関節可動域がめっちゃ広くなった。

・筋緊張テストスコアも大きく下がった。

・手術の傷が開いた患者が2名いたがすぐに治った。

痙縮した肘関節筋の腱延長手術のおかげでかなり自由に動くようになった、


というおはなし。




感想：

ちょっと前に

『整形外科選択的痙性コントロール手術』についてメール相談をもらった。

そのときは予備知識がまったくなかったので、今回関心を持った。


この種の手術ってどのくらい一般的なのだろうか？