脳梗塞治療の衝撃！ステントより内科治療が有利？

元

Intracranial stenting compared to medical treatment alone for intracranial atherosclerosis patients: An updated meta-analysis

2023　　11月　　アメリカ

脳卒中は世界的に死亡原因の第2位である。

頭蓋内アテローム性動脈硬化性狭窄（ICAS）は脳梗塞の10〜15％を占め、アジア諸国では47％に達する。

ICAS患者は脳卒中再発のリスクが特に高い。

しかし、ステント治療を内科治療とくらべたVISSITとSAMMPRIS試験では、いずれもステント治療群での死亡率が高いため途中で中止されている。

そこで、ICASに対するステント留置術と内科的治療とを比較するべくメタアナリシスをこころみたそうな。

ステント治療の是非を問う：頸部動脈解離における新たな研究結果

元

Medical and interventional outcome of dissection of the cervical arteries. Systematic review and meta-analysis

2024　　4月　　イタリア

頸部動脈解離（CAD）の管理は、CADに対する内科的アプローチ（抗血栓薬）と介入アプローチ（ステント留置）を比較した前向き研究の数が少ないため、標準化されていない。

そこで、CADの治療に関する研究のメタアナリシスをこころみたそうな。

脳内ステント治療のほんとうの効果

元

Comparative effect of stenting plus medical therapy vs medical therapy alone on the risk of stroke and death in patients with symptomatic intracranial stenosis: a systematic review and meta-analysis

2022　　10月　　中国

頭蓋内動脈の狭窄は脳梗塞患者の43％に見られる。

狭窄のおもな治療法には、抗血小板薬や血圧 コレステロールをコントロールする薬がある。

1980年代から血管内治療によるステント留置も行われるようになってきたが、2013年のSAMMPRIS試験ではその効果が否定された。

そこで最新の臨床試験をふくめて、ステント留置の効果についてメタアナリシスをこころみたそうな。

高齢者への脳ステント治療は、

元

Advanced age is associated with increased adverse outcomes in patients undergoing middle cerebral artery stenting

2023　　1月　　中国

頭蓋内動脈狭窄症（ICAS）があると脳卒中が再発しやすい。

その対策として、抗血小板薬による治療のほかにステント治療があるが合併症が危惧されている。

そのなかでも比較的安全と考えられている中大脳動脈狭窄へのステント治療について、患者の年齢の影響をくわしくしらべてみたそうな。

医師「頭の血管が狭くなってますねぇ ステントを入れる手術をすると長生きできますよぉ」患者「遠慮します」

元
Stroke prevention surgery less effective than meds, lifestyle change
2013　　10月　　アメリカ

脳の血管が狭くなって脳卒中やTIAを何度か起こした患者にはステントを置いて血管を拡げる手術を行うことができる。

このステント治療の効果を検証してみたそうな。


脳内に狭窄度70%以上の血管がありこれまでに脳卒中やTIAを何度も繰り返している患者451人について、ステント留置グループ、ステント無しグループに分けてその後の再発を追跡調査（SAMMPRIS試験）した。

両グループ共に、抗血栓薬の投与と、運動、禁煙、食事といった生活改善指導を行った。


次のようになった。

・2年後、脳卒中の再発はステントなしグループではるかに少なかった。

・計画ではもっと長く追跡調査する予定だったが、あまりに明らかな結果だったのですでに2年前に実験を中止した。

脳内ステントによる脳卒中予防はまったく効果がないばかりか非常に危険であることが明らかになった、


というおはなし。

頭蓋内ステントは役に立つの？

元

The Stenting versus Aggressive Medical Therapy for Intracranial Arterial Stenosis Trial- Reanalysis Using the FDA -On Label- Criteria

2020　　7月　　アメリカ

動脈硬化で狭くなった血管への自己拡張型の頭蓋内ステント（Wingspan stent）は2005年に人への適用が例外的に認可された。

しかしのちのSAMMPRIS試験により脳卒中と死亡が有意に増加することがわかり、2012年にFDAは頭蓋内ステントは脳卒中予防効果なしと結論づけた。

しかし一部のステント支持者によるWEAVE研究の成果をうけて、FDAは過去7日間に脳卒中症状のない患者に限るなど条件を厳しくしてその使用を最近 認可した。

そこで、このあらたな適用基準でどれくらいの患者にベネフィットがあるものか、SAMMPRISのデータを再解析してみたそうな。

無症状でもステント！？保険適用拡大で医療界の儲け合戦！

元

What the National Coverage Determination for Carotid Artery Stenting Means for the Treatment of Patients with Carotid Artery Disease

2024　　10月　　アメリカ

2023年10月、米国のメディケア・メディケイドサービスセンター（CMS）は、頸動脈ステント術（CAS）の保険適用範囲を再検討することを決定した。

従来、CASは主に高リスク患者や症状がある患者に対して適用されていたが、今回の議論では、無症状の患者や標準的なリスクの患者にまで適用を広げる可能性が検討されている。

しかし、この拡大には、患者に対するリスクと利益のバランスが取れているのかという疑問が提起されている。

そこで、CASと従来の治療法との違い、手術リスク、そして保険適用拡大の背景についてくわしくしらべてみたそうな。

ステント留置で死亡リスク5倍増!? 衝撃の新研究

元

Intracranial stenting versus aggressive medical therapy for symptomatic intracranial stenosis: A meta-analysis of multicenter randomized controlled trials and an expert assessment of the current data

2023　　10月　　アメリカ

頭蓋内アテローム動脈硬化性狭窄症（ICAS：Intracranial atherosclerotic stenosis）は、最善の内科的治療（MM：medical management）を施しても脳卒中再発のリスクが高いと考えられている。

そこで、頭蓋内ステント留置＋MMと、MM単独とを比較したランダム化比較試験のメタアナリシスをこころみたそうな。

手術か保存療法か？頸部動脈解離治療の衝撃的な結論

元

Comparative outcomes of surgical and conservative management in carotid artery dissection

2024　　10月　　中国

頸動脈解離（Carotid Artery Dissection, CAD）は、特に若年層で脳卒中を引き起こすおもな原因であり、重大な合併症や社会経済的な負担をもたらす。

通常、CADに対しては抗血栓療法が標準的な治療法とされているが、再発や症状が悪化した場合の最適な治療法については明確に定まっていない。

そこで、保存的治療（薬物療法）または手術治療（外科的治療）を受けたCAD患者の特徴と治療結果を比較し、どちらの方法がより効果的であるかをしらべてみたそうな。

命がけの待機！なぜ治療を遅らせる？—日本人の血豆状動脈瘤治療の現実

元

Considerations and Literature Review for Treating Subarachnoid Hemorrhage due to Blood Blister-Like Aneurysms

2024　　7月　　日本

血豆状動脈瘤（BBA）は、動脈の内膜と中膜が解離して形成される擬似動脈瘤であり、非常に脆弱で再出血のリスクが高い。

日本人におけるBBAの特徴と治療の難しさ、治療方法の工夫について、症例シリーズと文献レビューをこころみたそうな。

Stroke誌：血栓除去術の合併症の種類と頻度

元

Thrombectomy Complications in Large Vessel Occlusions- Incidence, Predictors, and Clinical Impact in the ETIS Registry

2021　　10月　　フランス

脳の主幹動脈の閉塞への血栓除去術に際する合併症については、じゅうぶんにあきらかにされていない。

これら血栓除去術にともなう合併症の頻度、危険因子、転帰についてくわしくしらべてみたそうな。

コイル治療に抗血小板薬は必要ない？

元

Antiplatelet therapy for standalone coiling of ruptured intracranial aneurysms: a systematic review and meta-analysis

2022　　1月　　日本

破裂した脳動脈瘤の治療に際し、ステントやフローダイバーター使用すると、抗血小板薬の2剤併用を避けることができない。コイルのみであればその必要はない。

しかし、コイルのみの治療であっても、手術直後の血栓塞栓症リスクが指摘されている。

そこで、コイル治療直後の抗血小板療法のリスクとベネフィットについてシステマティックレビューをこころみたそうな。

脳梗塞への遠隔虚血コンディショニングの効果

元
Remote ischaemic conditioning for preventing and treating ischaemic stroke
2018　　7月　　中国

遠隔虚血コンディショニング（Remote Ischaemic Conditioning ：RIC）は腕や脚をカフで強く加圧して一時的に血流をとめたのち再灌流することで脳神経の保護や脳梗塞からの回復を期待するものとしていくつもの研究がなされている。

しかしその効果と安全性については結論がでていない。

そこでRICと脳梗塞に関するこれまでの研究を総括してみたそうな。

柔術の危険な真実：チョークホールドと頸動脈解離の脅威

元

Exploring Choke Holds in Brazilian Jiujitsu Athletes: A Demographic Study

2024　　5月　　アメリカ

ブラジリアン柔術は比較的新しいスポーツで、アルティメット・ファイティング・チャンピオンシップ（UFC）の成長とともに人気が飛躍的に高まった。

柔術には様々なサブミッション（関節技や絞め技）があり、中でもチョークホールド（絞め技）は最もポピュラーなものの一つである。

柔術の選手の中には、チョークは安全だと信じている人もいる。

しかし、比較的若い選手がチョークホールドを受けた後、内頸動脈や椎骨動脈の解離による二次的な脳卒中を起こしたという症例報告がある。

柔術における傷害プロファイルを記述した報告はあるが、脳卒中や頸動脈解離について言及したものはない。

そこで、柔術においてどの程度の頻度でチョークホールドが行われ、選手が頸動脈解離（CAD）と一致する症状を経験したことがあるかどうかをくわしくしらべてみたそうな。

血管内治療の拡大：くも膜下出血における未来への危うい賭け

元

Trends in incidence and treatments of spontaneous subarachnoid hemorrhage- a 10 year hospital based study

2024　　4月　　スウェーデン

血管内治療法（コイリングなど）の改善により複雑な破裂動脈瘤の治療が可能になったが、症例によっては依然として外科手術（クリッピングなど）が必要である。

そこで、動脈瘤治療の変化が臨床成績に及ぼした影響をくわしくくらべてみたそうな。

脳動脈瘤のWEB治療で脳梗塞の率

元

Identifying risk factors for perioperative thromboembolic complications in patients treated with the Woven EndoBridge device

2022　　7月　　アメリカ

Woven EndoBridge (WEB)デバイスはワイドネック動脈瘤に対する新しい血管内治療法である。

安全性と有効性を検証したWEB-IT試験2019年の報告では、術後30日以内の血栓塞栓症のリスクは0％であったが、ほかの報告では10％という高い率が示されている。

そこで、WEBデバイスを使用した患者での、手術直後に血栓塞栓による脳梗塞をおこした患者の特徴をくわしくしらべてみたそうな。

フローダイバーターの合併症率

元
Flow diversion treatment for acutely ruptured aneurysms
2019　　9月　　オランダ

くも膜下出血で脳動脈瘤の再破裂をふせぐためにコイルを詰める方法がある。しかしコイル手術には破れた脳動脈瘤をさらに傷つけてしまう可能性もある。

さいきん、フローダイバーターというステントを母血管に挿入することで血管内腔を再建して破裂動脈瘤に触れずに塞いでしまう方法が利用できるようになった。

しかしこの方法には血栓による脳梗塞や頭蓋内出血の合併症をおこすリスクもある。

このあたりの安全性情報が少ないのでくわしくしらべてみたそうな。

機械的血栓除去に適した患者の割合

元
How many stroke patients might be eligible for mechanical thrombectomy?
2016　　12月　　イギリス

脳の血管内の詰まりをステントリトリーバーで掻き出す（機械的血栓除去）が好成績を収め期待されているという。

この治療法の普及には病院間の連携や 患者の適合 除外を判断する基準をそろえる必要がある。

しかしこれまでおこなわれた7つの臨床試験では患者選別の基準が各々ことなっている。これらの基準を共通の患者に適用したばあい、いったいどれだけの患者が治療に適合するものか くわしくしらべてみたそうな。



脳卒中患者データベースから、
発症6時間以内でCTアンギオ、CTパーフュージョンのデータがとれている263人の患者記録を抽出して、

これまでおこなわれた機械的血栓除去の7つの臨床試験 (MR CLEAN, EXTEND–IA, ESCAPE, SWIFT-PRIME, REVASCAT, THERAPY, THRACE)の患者選別基準をそれぞれ適用したところ、



次のことがわかった。

・各基準ごとに適合する患者は53％-3％まで幅があった。

・たとえば4種類の臨床試験基準に適合した患者は17％で、すべての臨床試験基準に適合した患者は1％だった。

・もっとも影響のあった除外理由はCTアンギオで「主幹動脈の閉塞」が認められないケースだった。

・適合基準を「画像診断でASPECTスコアが６より大」としたときに患者の16％が残り、さらにこのうち40％はパーフュージョン条件で除外され、半数以上がNIHSSスコアで除かれた。

発症から6時間以内で画像診断基準を満たした患者はおよそ15％いて、機械的血栓除去術の可能性ありと考えられた。しかしこれまでの臨床試験基準をすべてあてはめると残った患者は 1％のみだった、


というおはなし。



感想：

機械的血栓除去術はお医者さんの自慢ネタとして しばしばその成果が大きく誇張されている。↓

脳外科医のつぶやきはフェイクニュース

共通の基準がまとまらない理由はこのあたりにありそうだ。

Neurology誌：血栓除去術でかえって梗塞が拡大する

元

Impact of Repeated Clot Retrieval Attempts on Infarct Growth and Outcome After Ischemic Stroke

2021　　6月　　フランス

脳梗塞のあと、血管内治療により血栓除去に成功したとしても期待される回復を示す患者は半数にも満たない。

この理由をあきらかにするべく、再開通に成功した脳梗塞患者への、血栓除去術の試行回数と新たな塞栓域の拡がりおよび予後不良（ｍRS2以上）との関連をくわしくしらべてみたそうな。

3mm以下の微小脳動脈瘤の手術成績

元
Safety and efficacy of treatment of very small intracranial aneurysms
2019　　9月　　ポーランド

診断技術の進歩により微小脳動脈瘤を破裂するまえに見つけ出すことができるようになった。

これら微小脳動脈瘤をじっさいに治療する場合の方法と結果、合併症についてさいきんの結果をくわしくしらべてみたそうな。