リハビリ現場で見過ごされる視覚ケア—あなたの視力は本当に安全？

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Are Optometrists Prepared to Be Involved in Post-Stroke Rehabilitation?

2024　　10月　　カナダ

脳卒中の後遺症は、身体機能や言語だけでなく、視覚にも大きな影響を与える。

実際、脳卒中経験者の約60％が視覚障害を抱えているとされているが、リハビリ現場で視覚ケアが行われることは少ない。

こうした状況で、眼科医が脳卒中リハビリにどのように貢献できるかをあきらかにするべくわしくしらべてみたそうな。

サソリに刺されて脳梗塞そして失明

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Scorpion sting and blindness: A case report

2023　　2月　　インド

サソリに刺されると0.27%が死亡するという。

致命的な症状をしめす者は10%未満であり、脳卒中はきわめてまれである。

そのメカニズムは、サソリ毒による凝固障害や心筋炎からの不整脈による脳塞栓、または自律神経ストームからの高血圧による脳出血が考えられる。

サソリに刺され脳梗塞になり失明した例があったそうな。

くも膜下出血の「ターソン症候群」の頻度ときっかけ

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Terson Syndrome in Patients with Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: A 10-Year Single-Center Experience

2023　　3月　　ドイツ

ターソン症候群（Terson Syndrome）はくも膜下出血後によくみられる合併症で、10-46%の割合でおきると報告されている。

頭蓋内圧の上昇により眼球内の静脈が破綻、出血した状態を指す。自然治癒しない場合には手術により大幅に症状改善できるという。

ターソン症候群の発生率の高さにもかかわらず、その認知度は低いので、予測因子についてくわしくしらべてみたそうな。

脳卒中後の「疲労」は視覚障害のせい

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Visual Problems are Associated with Long-Term Fatigue after Stroke

2023　　1月　　ノルウェー

脳卒中後の「疲労」は、軽症患者でもよくみられしかも長く続き、6年後に37％の患者で持続しているという報告もある。

長期におよぶ疲労が生活の質QoLを決める12の機能領域と関連しているかどうかをくわしくしらべてみたそうな。

脳卒中後の色覚異常

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Colour perception deficits after posterior stroke: Not so rare after all?

2022　　12月　　デンマーク

脳性色覚異常は、脳損傷による後天的な色覚異常であり、いっぱんにはまれな疾患と考えられている。

色覚には両脳半球が関わるとされているが、症例のおおくは両側または右半球の病変である。

また、特定の色相の識別にのみ影響する先天性の色覚異常とは対照的に、脳性色覚異常はすべての色の知覚に影響すると考えられている。

これまでの研究のおおくは症例報告だったので、後大脳動脈域の脳卒中患者63人に限定して色覚異常の有無をくわしくしらべてみたそうな。

目が悪くなったのに気づいていない脳卒中患者

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"Eye" Don't See: An Analysis of Visual Symptom Reporting by Stroke Survivors from a Large Epidemiology Study

2021　　4月　　イギリス

脳卒中後の視覚障害について大規模マルチセンター研究からくわしくしらべてみたそうな。

実行機能障害には眼球運動トレーニング

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Eye Movement Technique to Improve Executive Function in Patients With Stroke: A Randomized Controlled Trial

2021　　３月　　中国

脳卒中患者のほとんどが眼球運動になんらかの障害を抱えるという。

また、認知機能の１つである実行機能に障害を持つ者も８割近くにおよぶ。

眼球を正常位置に保持できない 適切に動かせない、などの問題がおきると、

手と眼球との協調動作が困難になり、

読んだり手を動かしたりが億劫になる、

さらに視覚記憶や立案 決定能力が低下して、

実行機能に障害があらわれる、と考えられる。

そこで、眼球運動トレーニングによって脳卒中患者の実行機能障害が改善するものか、実験してみたそうな。

脳卒中後の視覚障害 IVISスタディ

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Impact of visual impairment following stroke (IVIS study): a prospective clinical profile of central and peripheral visual perceptual deficits

2020　　12月　　イギリス

脳卒中経験者の視覚障害の種類と割合についてくわしくしらべてみたそうな。

片麻痺患者は目が乾きやすい

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Dry eye in chronic stroke patients with hemiplegia- A cross-sectional study
2020　　4月　　トルコ

ドライアイは目の表面の病気で、加齢とともに増える。またいくつかの神経疾患との関連が報告されている。

そこで、脳卒中後の片麻痺患者でのドライアイ症状をくわしくしらべてみたそうな。

「目に見えない」視覚障害とは

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"Invisible" visual impairments. A qualitative study of stroke survivors` experience of vision symptoms, health services and impact of visual impairments
2020　　4月　　ノルウェー

脳卒中後の視覚障害（Visual impairments）は生活に悪影響を及ぼし、脳卒中経験者の60%に及ぶという。にもかかわらず、視覚障害者はしばしば見過ごされている。

そこで、視覚障害をもった脳卒中経験者が医療サービスにおける視覚ケアをどのように体験しているか、また、視覚障害が脳卒中後最初の3ヵ月間の日常生活にどのような影響を与えているかをくわしくしらべてみたそうな。

脳卒中であらたに視覚異常になる割合

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High incidence and prevalence of visual problems after acute stroke- An epidemiology study with implications for service delivery
2019　　3月　　イギリス

脳卒中経験者のおおくになんらかの視覚異常がみられることがよく知られている。

しかしこれまでの調査のほとんどは発症から検査までの時間がバラバラで脳卒中によりあらたに生じた視覚異常との区別もあいまいだった。

そこで急性脳卒中患者の視覚検査をきっちりとおこない有病率をしらべてみたそうな。


3つの病院の急性脳卒中での入院患者1295人について調べたところ、



次のことがわかった。

・このうち20.2％は退院済みなどの理由で視覚検査ができず、1033人が検査を完遂した。

・フルの視覚検査にようした日数は4日前後だった。

・もともと視覚に問題のあった者を除くと、あらたに視覚異常を示した者は入院時に48％、2週間後には60％だった。

・けっきょく全体の73％がなんらかの視覚の異常を示し、

・内訳はおおい順に、視力低下、眼球運動異常、視野欠損、視覚不注意 で、

・27％の患者の視覚は正常だった。

急性脳卒中のあとに発生した視覚異常はおおく 患者の半数を超えていた、


というおはなし。




感想：

退院のあと半年以上たって免許センターで運転適正検査をすませた。そして運転再開した直後に「ぜんぜん見えん、、！」とびっくりして メガネやに飛び込んだ。
脳卒中まえは1.5を下回ったことがなかった視力が0.4になっていた。

この間、病院も免許センターも視力検査はなかった。10年もまえのことだけど やばくね？

脳卒中後の視覚障害の種類と割合

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Vision In Stroke cohort: Profile overview of visual impairment
2017　　10月　　イギリス

脳卒中のあと65%の患者がなんらかの視覚障害を経験するという。

これら視覚障害は、視力低下、視野欠損、眼球運動障害、視知覚障害のおおきく４つに分類できる。

それぞれどのくらいの割合なのか しらべてみたそうな。


20の病院の脳卒中患者1345人にアンケートして、視覚障害の疑われる915人についてくわしい検査を行ったところ、


次のことがわかった。

・8%は正常で92%に視覚障害が確認できた。

・24%は視力0.5未満、13.5%が視力0.3未満だった。

・斜視が16%、眼球運動障害が68%だった。

・同名半盲など視野欠損が52%あった。

・視覚不注意は15%、4.6%が視知覚障害だった。

・84%が視界不良、読字困難、複視をうったえていた。

・これら視覚障害には めがねの新調、プリズムめがね、タイポスコープ、片目遮蔽などの対応策がとられていた。

脳卒中後の視覚障害はめずらしくなく さまざまな種類があり、おのおの対応策があった。すべての脳卒中患者が視覚検査を受けるべきだろう、


というおはなし。


感想：

脳卒中やってから まいとし日が短くなってくると実感するのが、夕方の薄暗くなってきたときのコントラストの弱さ。車運転しててこわい。

目の角膜の神経と脳梗塞の関係

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Corneal Confocal Microscopy Detects Corneal Nerve Damage in Patients Admitted With Acute Ischemic Stroke
2017　　10月　　カタール

脳卒中リスクの高まりを確認する方法としてMRIによる無症候性の脳梗塞や微小出血、白質病変の観察がある。

いっぽう目の共焦点顕微鏡検査では 非侵襲的に角膜内の細胞や神経線維の構造を観察できる。

いくつかの神経変性疾患（パーキンソン病、筋萎縮性側索硬化症、多発性硬化症）では角膜神経の消失がおきていることから脳梗塞患者ではどうか、しらべてみたそうな。


急性脳梗塞患者130人（57糖尿病なし、32耐糖能低下、41人糖尿病）と28人の健常者について、角膜の共焦点顕微鏡検査を行い、角膜神経の繊維密度、枝密度、長さを測ったところ、


次のことがわかった。

・脳梗塞患者で角膜神経の繊維密度、枝密度、長さがあきらかに低下していた。

・角膜神経の各計測値は、HbA1cや中性脂肪と関連していた。

・しかし脳卒中のリスク要因とのあきらかな関連は確認できなかった。

角膜の共焦点顕微鏡検査は 急性脳梗塞患者の角膜神経の消失を確認できるかんたんかつ非侵襲的な方法である、


というおはなし。


感想：

へぇ、角膜って神経とおってんだ。でも視力が低下した理由とはちがうとおもう。

脳卒中患者が語る視力障害の経験

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Stroke survivors’ views and experiences on impact of visual impairment
2017　　8月　　イギリス

脳卒中患者のおよそ60％はなんらかの視覚障害を経験するといわれている。

この件について、患者の生の声をあつめてみたそうな。


20-75歳で脳卒中後1年以上経つ男女35人に面談して聴き取った内容を分析したところ、


次のことがわかった。

・内容は5つのテーマ（診断、症状、日常生活、適応、情報 ）に分類できた。

・視覚障害があっても脳卒中が原因だとはすぐに気づかずに別の原因を探していた。

・おおくの患者は視覚の問題に対してなんの評価も治療も受けていなかった。

・視覚障害は視野の欠損、複視、視力の低下などを含んでいた。

・視覚の問題は自信の低下、他者への負担、衝突や事故、転倒への恐怖につながっていた。

・独自の工夫（虫眼鏡、おおきく印刷、照明を強く、白杖を持つ）で適応していた。

・視覚問題についてのサポートや情報が明らかに不足していた。

脳卒中後の視覚障害は日常生活におおきな影響を与えていたが、そのおおくは早期の視覚評価と対策があれば避けられるものだった、


というおはなし。


感想：

視力1.5が突然0.4になっちゃったわりには 自動車の運転を再開するまでその深刻さに気づかなかった。

トンネルにはいったときにあまりにも周りが見えなくて肝を冷やし、翌日メガネ屋に飛び込んで視力を知った。

急な視力低下は脳卒中の前兆？

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Sudden Vision Loss and Mortality: The Jackson Heart Study.
2016　　8月　　アメリカ

24時間以上続く急な視力低下（Sudden Vision Loss）が のちの脳卒中や死亡率と関連するものかどうか調べてみたそうな。


20-95歳、4670人のアフリカ系アメリカ人を対象にした調査記録から 24時間以上続く急な視力低下を申告した人たちを抽出し、10年間フォローしたところ、


次のことがわかった。

・視力低下があると脳卒中 心筋梗塞リスクが2倍で、

・死亡率は1.7倍になった。

・糖尿病、コレステロール、喫煙、高血圧、収入などを考慮に入れると関連は弱まった。

24時間以上つづく急な視力低下は のちの脳卒中と関連があった、


というおはなし。



感想：

じぶんは逆に脳卒中やってから視力が1.5→0.4以下になった。目の筋肉に麻痺の影響が出てるんだと思う。

一過性単眼盲の種類と のちの病気

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Transient monocular blindness and the risk of vascular complications according to subtype: a prospective cohort study.
2016　　6月　　オランダ

一時的に片目が見えなくなる一過性単眼盲(TMB)は 一過性脳虚血発作(TIA)によく似ている。

その症状と予後を調べてみたそうな。


平均年齢62、TMB患者の男女341人に症状を聞き取り、4年ほどフォローしたところ、


次のことがわかった。

・この間に死亡、脳卒中、心筋梗塞、網膜梗塞を起こした患者は60名で、年間4.4%の発症率だった。

・TMBの症状の種類は、のちに起きる血管合併症との関連が強かった。リスクの高い順に、視野の周辺部分のみ、視野が狭窄してゆくもの、幕が下りてくるものや 上がってゆくもの、何度も起きるものがあった。

・このTMB症状なら安全というものは見つからなかった。

一過性単眼盲の症状をよく聞き取ることでのちの血管疾患リスクを予測できるかもしれない、


というおはなし。




感想：

珍しいのかと思ってたら 身近にいた。

脳卒中で斜視になった患者の予後について

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Association between eye position on brain scan and hospital mortality in acute intracerebral hemorrhage.
2016　　1月　　オランダ

両目が同じ方向に向く「共同偏視」や 一方の目が水平に傾く「斜視」は脳内出血患者によく見られる。彼らの予後を調べてみたそうな。


脳内出血患者316人の発症初期の断層像から目の偏りを測定し 院内死亡率との関連を解析したところ、


次のことがわかった。

・共同偏視が30.4%、斜視が13.9%にみられ、55.7%は偏りなしだった。

・共同偏視の81.3%は出血した脳半球側を向いていた。

・斜視患者の死亡リスクは高かった。

脳内出血患者の水平方向の斜視は予後不良と関連があった、


というおはなし。


感想：

入院してすぐに見舞いに来てくれた複数の人から 「左目がとんでもない方向を向いていてショックを受けた」と のちに聞かされていたので関心を持った。

で、直後に撮ったCT↓をひっぱりだした（画像の右側が頭の左に相当）


いまいちよくわからないので、立体的にした↓（顔の前面をカット）


両目とも右下を向いている。このとき（撮影中）は両目を閉じていた。

目を開けると、きっとどちらか優勢な方の目だけが正面を向くんだろね。

[斜視]の関連記事

脳卒中でどれくらい目が悪くなるものなのか

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Vision problems in ischaemic stroke patients: effects on life quality and disability.
2015　　11月　　ノルウェー

脳卒中のあとは半盲や無視、眼球運動障害など視覚に関する問題が起きやすい。

どのくらい影響があるものなのか調べてみたそうな。


616人の脳梗塞経験者にアンケート協力を依頼し、視覚問題と生活の質、自立度などとの関連を解析したところ、


次のことがわかった。

・328人から回答があった。

・そのうち25.4%に視覚問題があった。

・内訳は、18.9%が読書やテレビを観るのが困難で、4.9%はそれがさらに重度、

・1.2%は読書やテレビは無理だけど介助なしの歩行は可能、

・0.6%がほぼ盲目 だった。

・視覚問題がある者は、高齢で、生活自立度や生活の質 が低くかった。

・うつや疲労度スコアも高かった。

脳卒中経験者の4人に1人は視覚上の問題で悩んでいた。これは生活の質を下げるもとになるので早めの評価と対策が必要だろう、


というおはなし。



感想：

当初はパソコン画面がにじんでしまうため顔を思いっきり近づけて見てた。
いまでも眼鏡をかけないと遠くのシラサギの首が両目でも片目でも2本に見える。

夜間の自動車運転もよく見えてない気がしてとてもコワイ。

リハビリ病院で視力検査しておいて欲しかった

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Review of experience with a collaborative eye care clinic in inpatient stroke rehabilitation.
2015　　6月　　アメリカ

脳卒中のあとの視覚障害は見過ごされることが多い。

その特徴と適切な評価方法について調べてみたそうな。


リハビリ病院に入院中で視覚障害のありそうな患者131人について、作業療法士がスクリーニングを行い、その後 検眼医が確認した。


次のことがわかった。

・作業療法士が選んだ患者すべてで 検眼医により1つ以上の視覚障害が確認された。

・衝動性眼球運動、追従眼球運動、輻輳運動に関する診断が7-8割を占めていた。

・作業療法士が見た症状の数と検眼医のそれはけっこう近かった。

脳卒中患者の視覚評価は必要であろう。作業療法士の協力と検眼医のリハビリチームへの参加が期待される、


というおはなし。



感想：

運転再開してあまりに前が見えないので怖くなって初めてメガネ屋に行った。視力1.5→0.3程度になっていた。夜道、片目で街灯をみるとダブって見える。左右の目いずれも、　なぜなのか？　

視覚に問題のある脳卒中患者の割合は

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Prevalence of visual problems among stroke survivors in Hong Kong Chinese.
2014　　8月　　香港

視覚に関する問題を抱えている脳卒中患者の割合を調べてみたそうな。


2ヶ所の病院施設に入院または通っている脳卒中患者113人について調べたところ、


次のことがわかった。

・53.1%が眼球運動に、

・11.5%が両目の焦点を合わせる能力に、

・11.5%が視野に、

・29.8%が視力に 問題があった。

・一方、これらの問題に気づいていた患者はわずかだった。

脳卒中患者が経験するであろう視覚の問題が医療現場でないがしろにされている。ちゃんと検査してリハビリする体制づくりが必要では？


というおはなし。

感想：

脳卒中直後、視力が1.5→0.4以下に落ちたんだけど、医師や療法士さんに尋ねてもだれからもまともな返答がない。

脳がどんどんダメになっているんじゃないかと当初すごく不安だった。

いまは 眼の焦点を合わせる筋肉に麻痺の影響が及んでるからだろう...と勝手に解釈して納得している。