衝撃報告！脳卒中再発予防薬の服用、副作用のはざまで

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Adherence to secondary stroke prevention medications in Singapore: a single center study

2024　　1月　　シンガポール

脳卒中の再発は、初発の脳卒中よりも障害や死亡率が高い。

しかし、脳卒中二次予防薬の服薬順守（アドヒアランス）は最適とはいえないことが報告されている。

そこで、急性脳梗塞後の降圧薬，抗血小板薬，スタチン系薬剤の服薬アドヒアランスを評価し，各薬剤別の非服薬行動に関連する因子をくわしくしらべてみたそうな。

副作用の我慢、生死を分ける？

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Low bleeding acceptance is associated with increased death risk in patients with atrial fibrillation on oral anticoagulation

2023　　8月　　ポーランド

心房細動患者の脳卒中予防には、直接経口抗凝固薬DOACを生涯飲み続けることが望ましいとされている。

抗凝固薬の主な副作用は出血である。

薬のリスクとベネフィットに関する知識が不十分だと、服薬が継続されない可能性がある。

そこで、DOACを投与された患者の出血リスクにたいする許容度（bleeding risk acceptance）と長期予後との関連をくわしくしらべてみたそうな。

薬を飲まないと死ぬ!? 脳梗塞の隠れた危険

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Ischemic stroke and systemic embolism among patients with non-valvular atrial fibrillation who abandon oral anticoagulant therapy

2023　　8月　　アメリカ

心房細動は脳卒中リスクを高める。

ガイドラインでは経口抗凝固薬の長期使用を推奨しているが、服薬遵守率は高くない。

そこで、初回の処方以降の服薬を放棄した者と継続した者とで、その後の脳卒中および全身性塞栓症のリスクをくらべてみたそうな。

降圧薬を飲んだり飲まなかったり→ 瘤ができるよ

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Use of antihypertensive medication and formation of de novo intracranial aneurysms

2022　　6月　　フィンランド

高血圧はくも膜下出血および脳動脈瘤が生じる危険因子でもあると考えられている。

しかし、降圧薬が脳動脈瘤の形成を防ぐとするエビデンスはほとんどないので、くわしくしらべてみたそうな。

再発予防の抗血小板薬を早くにやめてしまう割合

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Prevalence and associated factors of premature discontinuation of antiplatelet therapy after ischemic stroke: a nationwide population-based study

2021　　9月　　韓国

脳卒中の87％は脳梗塞であり、再発予防としてアスピリンやクロピドグレルなどの抗血小板薬が用いられる。

これら抗血小板薬の服用を早期に中止してしまう割合について、大規模にしらべてみたそうな。

Neurology誌：再発予防薬をやめてしまうパターン

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Patterns of Use and Discontinuation of Secondary Prevention Medications After Stroke

2020　　12月　　オーストラリア

脳卒中やTIAで退院した患者が、再発予防のための薬をやめてしまうパターンについて、くわしくしらべてみたそうな。

Stroke誌：抗凝固薬を飲んでいた者ほど再発しやすい理由

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Atrial Fibrillation-Associated Ischemic Stroke Patients With Prior Anticoagulation Have Higher Risk for Recurrent Stroke
2020　　2月　　日本

エビデンスの蓄積により心房細動患者への抗凝固薬の使用が徐々に増えている。

しかし抗凝固薬を使用してなお、すくなからぬ患者が脳梗塞になっていることも事実である。

これは抗凝固薬の血栓予防効果に問題がある可能性をしめしていて、薬がただしく飲まれていないか、別の生物学的要因を示唆しているのかもしれない。

もしそうなら、抗凝固薬を使用していたのに脳梗塞になった心房細動患者はきっと再発率も高いはずなので、これを検証してみたそうな。

薬を飲まないから認知障害になるのか？

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Cognitive impairment and medication adherence post-stroke- A five-year follow-up of the ASPIRE-S cohort
2019　　10月　　アイルランド

脳卒中経験者の38%は認知障害、10%は認知症になるという。

認知機能に問題を抱えると再発予防のための服薬の順守率が下がるとする報告がある。

いっぽう服薬を順守しないことによる認知機能の低下についての調査はまだないので、これらをくわしくしらべてみたそうな。



脳卒中患者108人を5年間フォローした。

認知機能の評価には、
6ヶ月後 Montreal Cognitive Assessment：MoCA 、
5年後 National Institute of Neurological Disorder sand Stroke (NINDS) を用いた。

降圧薬と脂質低下薬、抗血栓薬の服薬順守評価については
アンケート Medication Adherence Rating Scale (MARS-5)と、
処方箋データベースを活用した。



次のことがわかった。

・5年後の認知障害率は35.6%だった。

・非服薬順守率は脂質低下薬15.1%、抗血栓薬30.2%だった。

・12ヶ月後の非服薬順守と5年後の認知障害にはあきらかな関連はなく、

・6ヶ月後の認知障害と5年後の非服薬順守にも関連はみられなかった。

・ただし認知障害を示した患者が服薬の介助を受けていることはすくなくなかった。

再発予防の服薬を守らないことで認知障害になるわけではないことを初めて示した、


というおはなし。





感想：

脳卒中イベントそのものが認知障害の原因として大きすぎて、薬の影響は比較にならないってことなんだな。

nature.com:降圧薬を飲まないのは認知機能が低いから

nature.com:降圧薬を飲まないのは認知機能が低いから

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Association between cognitive impairment and poor antihypertensive medication adherence in elderly hypertensive patients without dementia
2018　　8月　　韓国

高血圧の治療には降圧薬を飲み続けることが必要であるが、そうならない場合が少なくない。

とくに認知症の患者では服薬順守率がひくいことが報告されている。

高齢者について 認知症ではないレベルの認知機能の低下と服薬順守率との関連については結論がでていないのでくわしくしらべてみたそうな。


韓国の国民健康保険調査から高齢で高血圧の20071人を抽出し、処方箋の発行頻度から降圧薬の服薬順守率を推定し、認知機能評価との関連を解析したところ、


次のことがわかった。

・服薬順守率80％未満の高血圧患者が16.4％いた。

・認知機能の低さと服薬順守率の低さは正の相関があった。

・高収入、都会住まい、脳卒中や糖尿病などの経験者では順守率が高かった。

・しかしがんを患っていると順守率は低かった。

高齢で認知症とまでいかなくても認知機能の低下がみられる高血圧患者の服薬順守率は低かった、


というおはなし。



感想：

頭のはたらきが弱いから薬を飲みつづけられないということか。自分は3年前に勝手にきっぱりと薬をやめた。

つぎつぎと高血圧の基準をさげることで積極的に病人を創り出そうとする世にあって、疑いもなく薬を飲み続けられるほうが認知機能的に問題が、、、と思うよ。

NEJM誌：脳卒中で死なない血圧は120未満だからね

メモ：落雷でルーターがだめになった。スマホ経由で更新。

脳出血のあと降圧薬をやめた患者の末路

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Effect of Adherence to Antihypertensive Medication on the Long-Term Outcome After Hemorrhagic Stroke in Korea
2018　　6月　　韓国

脳内出血やくも膜下出血などの出血性の脳卒中は再発して重症化しやすい。

再発するいちばんの要因は高血圧であり、降圧薬をやめてしまうことがおおきなリスクになる。

そこで、降圧薬の順守率と長期の生存率との関連をしらべてみたそうな。


2002-2013に出血性の脳卒中で入院した高血圧患者について降圧薬の処方記録から服薬順守率をもとめ、
その後の脳卒中の再発や心筋梗塞、総死亡率との関連を解析したところ、


次のようになった。

・脳内出血1354人、くも膜下出血518人の記録を対象とした。

・服薬順守率80％以上の患者割合は、1年後46.8％、3年後43.2％、5年後41.7％だった。

・服薬順守率40％未満が再発や死亡するリスクは高順守率患者の1.80倍だった。

出血性の脳卒中で降圧薬を途中でやめてしまう場合の再発 死亡リスクはあきらかに高かった、


というおはなし。


感想：

1年後ですでに半数以上が降圧薬を見限るんだな。

じぶんは降圧薬を完全にやめるのに5年以上かかった。それまでの数年間は2日に1粒飲むとかのペースでだらだらとつづけてた。

やめたら頻尿がビタッととまった。

退院のあと抗血栓薬で大出血の頻度と特徴

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Serious hemorrhages after ischemic stroke or TIA - Incidence, mortality, and predictors.
2018　　4月　　スウェーデン

脳梗塞やTIAになるとほとんどの患者が退院時に再発予防のための抗血栓薬を処方される。

しかし抗血栓薬には出血の副作用があり、命にかかわるような重大な出血を起こす頻度は抗凝固薬で年間2-5％、抗血小板薬で1-2％とされている。

しかしこれら重大な出血による死亡率への影響や関連要因についてはよくわかっていないのでしらべてみたそうな。


2010-2013の脳梗塞やTIAの患者1528人（平均年齢75）を退院後フォローしたところ、


次のことがわかった。

・退院後、113人が重大な出血を起こした。これは年率2.48％に相当し、内訳は頭蓋内出血が45人、消化管出血が41人、27人は尿管出血など だった。

・重大な出血患者の30日死亡率は15.9％で、そのうち脳内出血が致命率42.1％でもっとも高かった。

・障害の重い(mRS3-5)患者の年間死亡率は31.0％、障害の軽い(mRS0-2)患者の年間死亡率は4.2％だった。

・重大な出血は障害の重い患者の死亡率に影響しなかった。

・しかし障害の軽い患者の死亡リスクを上げた。

・高血圧は重大な出血リスクと関連していた。

脳梗塞やTIAの患者は退院後 年率2.5％で命にかかわるような重大な出血をおこしていた。この重大な出血は障害が重い患者よりも軽かった患者の死亡率を上げた。高血圧治療が出血リスクを下げると考えられた、


というおはなし。


感想：

「脳梗塞やったけど障害が残らなくてラッキー」と思っていたら抗血栓薬のおかげで大出血で死亡。しかし「脳梗塞は再発しなかったのだから治療は成功」ってことか。

脳卒中で薬が増えた患者の末路

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The association of increased drugs use with activities of daily living and discharge outcome among elderly stroke patients.
2018　　3月　　日本

脳卒中で入院する患者のほとんどは高齢者で 複数の薬を飲んでいることがおおい。

入院してから増えたくすりの量と回復度にかんする研究はほとんどないのでしらべてみたそうな。


65歳以上の脳卒中でリハビリ病院に入院した患者417人の記録について、

入院中にあらたに増えた薬の種類と
機能的自立度FIM、退院先、
との関連を解析したところ、


次のことがわかった。

・平均年齢は78.8、自宅へ退院が226人 自宅以外が191人で、FIM中央値は77だった。

・入院中ふえた薬の種類とFIMの増分は逆相関にあった。

・また 薬の種類が増えると自宅へ退院できる可能性が低下した。

・抗凝固薬は入退院時いずれでも もっともおおく使われ、睡眠薬 抗精神病薬 抗うつ薬 便秘薬が入院中あきらかに増加していた。

脳卒中でリハビリ入院中にあらたに薬の種類がふえた患者ほど回復が悪く自宅へ戻れなかった、


というおはなし。


感想：

「なら 出された薬を飲まなければいいんだ！」
   ↑
これが冗談に思えない。

降圧薬の順守率と脳卒中リスク

元
Adherence to Antihypertensive Medications and Stroke Risk: A Dose-Response Meta-Analysis.
2017　　7月　　中国

高血圧は脳卒中のおもな要因の1つで、薬物治療が可能である。

降圧薬の服薬順守率が低いと脳卒中や再発のリスクが高くなると考えられているが、そうでないとする報告も少なくない。

そこで、これまでの研究成果をまとめて降圧薬の順守率と脳卒中リスクとの関連を検証しなおしてみたそうな。


関係する過去の研究を厳選してデータを統合 再解析したところ、


次のことがわかった。

・被験者1356188人を含む18の研究が見つかった。

・調査期間に対する服薬した日数の割合（%）を順守率としたとき、順守率が高いと脳卒中リスクはあきらかに低かった。

・脳梗塞と脳出血で分けても同様のリスク低下が得られた。

・致死性、非致死性の脳卒中についてもリスクはおおきく下がった。

・服薬順守率が20%高くなるごとに脳卒中リスクが9%低下する用量関係が見られた。

降圧薬の服薬順守率が高くなるほど高血圧患者の脳卒中リスクは低下した、


というおはなし。


感想：

副作用の頻尿がひどかったので 2015の元日に降圧薬を断った。おもいきってやめてよかったと思ってる。

人工知能が抗凝固薬を毎日飲むよう勧めたところ、、

元
Using Artificial Intelligence to Reduce the Risk of Nonadherence in Patients on Anticoagulation Therapy
2017　　4月　　アメリカ

抗凝固薬治療では定期の服薬がまもられていないと脳卒中や出血のリスクが高くなってしまう。

人工知能AIを搭載したモバイルデバイスを用いて服薬状況の改善をこころみたそうな。


脳梗塞のあと経口抗凝固薬治療をうけることになった患者28人を2グループに分け、

いっぽうのグループには、まいにち服薬をうながし その確認ができるAIアプリをインストールした携帯端末をもたせた。

12週間後、AIアプリの記録と血液サンプルから服薬遵守率を求めたところ、


次のようになった。

・AIアプリの記録による服薬遵守率は90.5％だった。

・血液中の薬の濃度からみた服薬遵守率はAIグループ100％、比較グループ50％だった。

服薬をうながすアプリを入れたスマートフォンを持たせることで、血中濃度レベルで服薬遵守率を50％改善できた、


というおはなし。


感想：

タイトルに "Artificial Intelligence"って書いてあるんだけど、
これ ただのリマインダーアプリだろ。AIとよぶには無理すぎやしないか？

再発予防のおくすりをやめてしまう人の特徴

元
Associations between Ischemic Stroke Follow-Up, Socioeconomic Status, and Adherence to Secondary Preventive Drugs in Southern Sweden: Observations from the Swedish Stroke Register (Riksstroke).
2017　　2月　　スウェーデン

脳卒中の再発予防のための投薬と医師のフォロー、そして服薬遵守率との関連をしらべてみたそうな。


2008-2010脳梗塞患者5602人ぶんの医療記録を解析したところ、


次のことがわかった。

・退院後90日以内に医師の訪問フォローを受けた患者は75％だった。

・医師のフォローのなかった患者の14ヶ月後の降圧薬、抗血小板薬の服薬遵守率は明らかに低かった。

・14ヶ月後の服薬遵守率はそれぞれ、抗血小板薬85％、ワルファリン69％、降圧薬88％、スタチン76％だった。

・14ヶ月以内に3人に1人は1種類以上の薬をやめていた。

・3ヶ月時点で日常生活動作が要介助の患者ほど服薬遵守率がひくく、年齢、性別、教育歴によらなかった。

脳卒中の再発予防のための薬を続けている率は、およそ1年後間ではっきりと低下していた、


というおはなし。


感想：

じぶんじしん降圧薬を2年以上まえにやめた。

再発予防の服薬指導は、檀家制度に似ている気がしてならない。『お布施しないとご先祖様が浮かばれず良くないことがおきますよ、、、』

多剤投与と薬物相互作用 脳卒中患者の場合

元
Potentially Serious Drug-Drug Interactions in Older Patients Hospitalized for Acute Ischemic and Hemorrhagic Stroke.
2016　　9月　　イタリア

いまや高齢者への多剤投与は珍しくなく 薬物相互作用の危険性は常にある。

脳卒中患者について薬物相互作用の可能性と 脳卒中との関連を調べてみたそうな。


65歳以上の急性期脳卒中患者146人について、入院時の投薬内容を調べ薬物相互作用の種類 および脳梗塞、脳出血との関連を解析したところ、


次のことがわかった。

・薬の平均投与数は5.8で、

・582種類の薬物相互作用の組み合わせが確認でき、

・18種類では軽度、415種類は中程度、149種類は深刻な危険度だった。

・患者の61%が1種類以上の深刻な薬物相互作用にさらされていた。

・脳梗塞患者では 深刻な薬物相互作用を1種類以上持つ割合が、74 vs. 50% で初回患者よりも再発患者に多かった。

・脳卒中を引き起こす可能性の高い薬物相互作用の組み合わせが、脳梗塞患者の17%、脳出血患者の19%に確認できた。

高齢の脳卒中患者で 深刻な薬物相互作用の危険にさらされている割合が非常に高かった、


というおはなし。




感想：

降圧薬をキッパリと勝手にやめてから1年半以上経つ。

頻尿はただちに解消した。血圧は薬飲むまえよりも明らかに低く つねに140/90辺りにある。

「動機づけ面接」の脳卒中再発予防効果について

元
Improving Adherence to Secondary Stroke Prevention Strategies Through Motivational Interviewing
2015　　10月　　ニュージーランド

脳卒中の再発防止を目的に、服薬遵守と生活習慣を改善するべく「動機づけ面接」を試してみたそうな。


脳卒中患者386人について、動機づけ面接（クライアントの自律性を引き出し行動を変容させる準指示的な方法）グループと通常ケアのグループに分けた。

動機づけ面接は発症から28日、3,6,9ヶ月後の計4回行った。

血圧、コレステロール、服薬遵守状況、脳卒中の再発、冠動脈疾患、生活の質、ウツ不安 を1年後まで調べたところ、


次のことがわかった。

・血圧およびコレステロール値にグループ間で有意な差はなかった。

・自己申告の服薬遵守率は動機づけ面接グループで高かった。

・その他の項目でも両グループで明らかな差はなかった。

脳卒中患者への動機づけ面接は自己申告性の服薬遵守率を改善した。その他の効果は確認できなかった、


というおはなし。



感想：

薬に明らかな再発予防効果があるとわかれば 飲み続けると思う。

そういうわけで降圧薬を勝手にやめて かれこれ10ヶ月経った。身体の調子いいわ、、

薬を飲むように脳卒中患者の携帯番号にメッセージを送ってみた

元
Randomised Trial of Text Messaging on Adherence to Cardiovascular Preventive Treatment (INTERACT Trial).
2014　　12月　　イギリス

脳卒中など心血管疾患での降圧薬や降脂質薬の順守率を改善するためにテキストメッセージを送ってみることにしたそうな。


301人の患者について、テキストメッセージあり、なしのグループに分け、6ヶ月後の服薬状況を調査し、比較した。

テキストメッセージは最初の2週間は毎日、次の2週間は隔日、残りの22週間は週1回送信され、服薬を促し 返信確認を要求する内容となっている。


次のようになった。

・服薬順守率80%未満の者の割合は、メッセージなしでは25%に対し、メッセージありでは9%だった。

・テキストメッセージによって65%の患者が少なくとも1回は服薬に気付かされた。

・13%の患者は効果や副作用に疑念を抱き服薬をやめてしまっていたがテキストメッセージをきっかけに服薬を再開した。

脳卒中など心血管疾患の患者にテキストメッセージを送ることで　服薬順守率を改善することができた、


というおはなし。


感想：

メッセージ機能使いこなす患者いないだろ、、、と思い詳しくみると、患者7千人のなかからモバイル機器を使える人を厳選してた。

ごくたまにショートメッセージ来るんだけど、いまだに返信の仕方がわからないんだよね。

降圧剤を続けられる人と 続かない薬の種類

元
Antihypertensive Medication Persistence 1-Year Post-Stroke Hospitalization.
2014　　10月　　アメリカ

脳卒中で退院したあと降圧剤をちゃんと飲む人の割合と影響する要因を調べてみたそうな。


退院後2年経った脳卒中経験者270人に電話アンケートを行った結果、


次のことがわかった。

・212人が降圧剤を処方されていた。

・退院1年後も降圧剤を飲んでいた者の割合は87.3%だった。

・しかし複数の降圧剤を処方されている場合、薬の種類によって服薬順守率は大きく異なり、

・ACE阻害薬の順守率は高く、利尿薬のそれはとても低かった。

・黒人または他の病気を持つ脳卒中経験者の降圧剤の服薬順守率は低かった。

脳卒中から退院1年後の降圧剤の服薬順守率は高かった。しかし薬の種類によって大きく異なった、


というおはなし。


感想：

トイレが近くなる薬は人気が無いんだな。

脳卒中経験者が薬を飲まなくなってしまう理由

元
Barriers and Facilitators for Medication Adherence in Stroke Patients: A Qualitative Study Conducted in French Neurological Rehabilitation Units.
2014　　9月　　フランス

脳卒中の再発予防のための服薬順守の意識について調べてみたそうな。


脳卒中の服薬状況について、患者本人および介護者、医療担当者に面談したところ、


次のことがわかった。

・26件の面談を行った。

・服薬を妨げる要因として、*薬の飲みにくさ、*薬が脳卒中にどう効くのかわからない、*副作用への恐れ、が患者から挙げられた。

・介護者からはジェネリック薬への不信感が挙げられた。

・医療担当者からは患者の知識の不足と症状の無さが服薬を妨げる要因として指摘された。

・全ての患者が、服薬を守るためには介護者や医療関係者のサポートが必要であると考えていた。

・患者および介護者は、再発への恐れが服薬を順守する動機になると考えていた。

脳卒中患者の服薬順守の妨げまたは促す要因と、関係者の考えの違いを明らかにすることができた、


というおはなし。


感想：

なるほど自分もほとんど同じ理由で 降圧薬を飲む頻度を自分の判断で勝手に1日おきにしている。

このことについて周囲のだれも、お医者さんも何も言わない。