リハビリが命を奪う！？超早期介入のリスクと現実

元

Efficacy and safety of very early rehabilitation for acute ischemic stroke: a systematic review and meta-analysis

2024　　10月　　中国

急性脳梗塞後のリハビリテーションの適切な開始時期は長年議論されている。特に、発症後48時間以内に開始される“超早期リハビリテーション（VER）”は、機能回復を促進する可能性があるとされるが、一方でリスクも伴う。

そこで、VERの安全性と有効性について、科学的根拠を基に総合的に評価してみたそうな。

脳出血リハビリの真実：効果的な開始時期と超早期介入のリスクに迫る

元

Intracranial Hemorrhage-Is Very Early Rehabilitation Safe? A Narrative Review

2024　　6月　　ポーランド

脳卒中には脳出血と脳梗塞の2種類があり、それぞれの回復には異なるアプローチが必要である。

特に早期リハビリテーションの効果とその開始時期については議論が続いている。

そこで、早期リハビリテーションにおける脳出血と脳梗塞の違い、機能転帰との因果関係、および24時間以内に開始する超早期リハビリでの注意点に焦点を当て、最新の研究結果をもとにその有効性とリスクのレビューをこころみたそうな。

時間の無駄？：脳卒中患者がリハビリ病院で退屈する理由

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"Wasting time": a qualitative study of stroke survivors' experiences of boredom in non-therapy time during inpatient rehabilitation

2023　　7月　　オーストラリア

オーストラリアでは脳卒中を発症した患者の約4分の1がリハビリテーション施設に入院し、回復と自宅復帰を目指す。

しかし、セラピーに費やされる時間は一般的に少ない。

セラピー以外の時間をどのように過ごしているのか、また「退屈」に影響する要因についてくわしくしらべてみたそうな。

Stroke誌：脳卒中のリハビリやってなかった

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Rehabilitation Therapy Doses Are Low After Stroke and Predicted by Clinical Factors

2023　　2月　　アメリカ

脳卒中は長期にわたる障害のおもな原因である。

脳卒中リハビリテーションを充実させることは機能転帰の改善につながると考えられているので、

発症後1年間のリハビリ量とその予測因子についてくわしくしらべてみたそうな。

早期リハビリには遠隔虚血コンディショニング

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Remote ischemic conditioning (RIC) with exercise (RICE) is safe and feasible for acute ischemic stroke (AIS) patients

2022　　11月　　中国

脳卒中患者への運動リハビリテーションは不可欠であるが、早期におこなうと脳のダメージを悪化させることがわかってきた。

いっぽう、遠隔虚血コンディショニング（RIC）は患者が受動的に利用しやすい治療法であり神経保護作用が報告されている。

そこで、脳卒中患者への早期リハビリテーションにRICを組み合わせてみたそうな。

脳卒中リハビリに最適な時期があきらかに

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Critical Period After Stroke Study (CPASS): A phase II clinical trial testing an optimal time for motor recovery after stroke in humans

2021　　９月　　アメリカ

動物実験では、脳卒中後に運動トレーニングの効果がでやすい特定の時期があることがわかっている。

このようなリハビリテーションに対して敏感な時期が、人間についても存在しうるものか よくわかっていないので ランダム化比較試験（CPASS）をやってみたそうな。

超早期リハビリと、ウルトラ早期リハビリの違いとは

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Effects of Different Intervention Time Points of Early Rehabilitation on Patients with Acute Ischemic Stroke: A Single-Center, Randomized Control Study

2021　　8月　　中国

急性脳卒中患者への早期リハビリテーションに適した介入タイミングについてはいまだよくいわかっていないので、くわしくしらべてみたそうな。

リハビリを急いてはダメな理由

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Very Early Exercise Rehabilitation After Intracerebral Hemorrhage Promotes Inflammation in the Brain

2021　　4月　　日本

脳卒中の発症から24時間以内に開始する超早期リハビリテーションが運動機能障害を悪化させることが報告されている。

しかし そのメカニズムはよくわかっていないので、新潟大学が動物実験でくわしくしらべてみたそうな。

Neurology誌：早期リハビリで患者が亡くなるんよ

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Fatal and Nonfatal Events Within 14 days After Early, Intensive Mobilization Poststroke

2020　　11月　　オーストラリア

超早期リハビリテーションの効果と安全性の臨床試験（AVERT：a very early rehabilitation trial）の新たな解析結果があきらかになったそうな。

重度脳損傷への早期上体起こし

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Early head-up mobilisation versus standard care for patients with severe acquired brain injury- A systematic review with meta-analysis and Trial Sequential Analysis

2020　　8月　　デンマーク

脳卒中患者での早期リハビリテーションは長く注目されてきた。

これに外傷性や低酸素性の脳損傷もふくめた重度の後天性脳損傷（acquired brain injury）での、早期の上体起こし（head-up mobilisation）のリスクとベネフィットについてメタアナリシスをこころみたそうな。

早期リハビリの個人データ メタアナリシス

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Early mobilisation post-stroke- a systematic review and meta-analysis of individual participant data

2020　　7月　　オーストラリア

脳卒中の早期リハビリ（early mobilisation）の安全性と有効性をしらべるために、

これまでの研究参加者の個人レベルのデータ（IPD：individual participant data）統合による精度の高いメタアナリシスをこころみたそうな。

上肢の高負荷トレーニングの効果

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High-intensity arm resistance training does not lead to better outcomes than low-intensity resistance training in patients after subacute stroke: A randomized controlled trial
2020　　5月　　ドイツ

脳卒中患者での上肢の負荷トレーニングの強度別効果をくらべてみたそうな。

動物で早期リハビリ実験した結果、、、

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An Animal Trial on the Optimal Time and Intensity of Exercise after Stroke
2020　　2月　　中国

運動は安全かつ経済的な脳卒中のリハビリ手段ではあるが、いつどのくらいの強度でおこなったら良いのかいまだよくわかっていない。

これをあきらかにするべく動物実験をこころみたそうな。

BMJ誌：亜急性期の体トレは効果ないうえに危険

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Physical Fitness Training in Patients with Subacute Stroke (PHYS-STROKE)- multicentre, randomised controlled, endpoint blinded trial
2019　　9月　　ドイツ

トレッドミルをつかった体力トレーニング（physical fitness training）は脳卒中患者の神経可塑性をうながし歩行や日常生活動作を改善すると考えられている。

じっさいアメリカ心臓協会のガイドラインでは、
亜急性期に最大心拍数の55-80%の有酸素運動20-60分間を週に3-5セットおこなうことを勧めている。

しかし亜急性期の体力トレーニングの効果をしらべたこれまでのランダム化比較試験9件のうち実際に効果を示したものは2件のみだった。

そこで体力トレーニングの効果と安全性についてマルチセンター（PHYS-STROKE）トライアルできっちりとしらべてみたそうな。



ドイツ7箇所の施設にて、発症から5-45日
NIHSSスコア8前後の中程度以上に神経症状の重い脳卒中患者200人について、

体力トレーニング105人と
リラクゼーション95人　の2グループにわけた。

体力トレーニンググループは体重支持つきトレッドミル上を最大心拍数の50-60%で25分間歩かせる。

リラクゼーショングループでは心拍に影響のない強度での筋肉緊張を解くエクササイズを25分間おこなった。

両グループともにこれらを週に5回 ｘ4週間継続した。

3ヶ月後の日常生活動作をバーセルインデックスで、最大歩行速度を10m歩行テストでしらべた。
有害事象もフォローした。



次のようになった。

・体力トレーニングはリラクゼーションにくらべ最大歩行速度のあきらかな向上はみられなかった。

・日常生活動作についても差はなかった。

・有害事象は 22 vs. 9件 で体力トレーニングにはっきりと多く、とくに転倒リスクが高かった。

亜急性期の体力トレーニングはまったく効果ないばかりか危険だった。ガイドラインを見直したほうがいい、


というおはなし。





感想：

急性期の運動は効果ないし危険、亜急性期も効果ないし危険。

脳卒中の早期リハビリはがんばる人がバカを見る↓。

Neurology誌：早期リハビリ 気休めにもならない

コクランレビュー：超早期リハビリは効果ないし危ない

【やはり】亜急性期のリハビリは効果ないうえに危険

失語症の早期リハビリ まったく効果ない

超早期リハビリをやってはいけない理由

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Stroke誌：早期リハビリがんばる意味ない

超早期リハビリで死亡者続出 AVERT続報

超早期リハビリには脳の細胞死を促す効果があった！

ランセット誌：超早期リハビリぜんぜん効果ない

Neurology誌：早期リハビリ 気休めにもならない

元
Early mobilization and quality of life after stroke- Findings from AVERT
2019　　7月　　オーストラリア

早期リハビリテーションが脳卒中患者の生活の質にあたえる影響を、
2006-2015に56施設で国際的に行われたランダム化比較試験 A Very Early Rehabilitation Trial (AVERT) のデータをつかってくわしくしらべてみたそうな。



平均年齢70.6、2104人の脳卒中患者を
通常ケアのみと、
通常ケア＋24時間以内にベッドから出る訓練を始める、
の2グループにわけた。

生活の質は、4つのドメイン（自立生活、社会関係、身体機能、精神状態）について評価する assessment of Quality of Life 4D (AQoL-4D) をもちいて12ヶ月後をしらべた。

AQoL-4Dスコアは、０は死亡 1が完全に健康、を指す。



次のようになった。

・12ヶ月後のAQoL-4Dスコアの中央値は0.49 vs. 0.47でグループ間で有意な差はなかった。

・ドメインごとにみても同様に違いはなかった。

早期リハビリテーションは脳卒中患者の生活の質に影響しなかった、


というおはなし。




感想：

軽症な人が早くから動き回っていただけのことを訓練成果と勘違いしてうまれた「早期リハビリ」。

この数年でようやくおかしいことに気づいた模様↓。

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超早期リハビリの費用対効果

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Economic evaluation of a phase III international randomised controlled trial of very early mobilisation after stroke (AVERT)
2019　　5月　　オーストラリア

脳卒中経験者の65%にはなんらかの障害がのこり日常生活に介助がひつようになるという。

脳卒中の回復をうながす方法として早期リハビリテーションが有効であるとながらく信じられてきた。

これをたしかめるべくおこなわれた臨床試験AVERTにはオーストラリア、イギリス、ニュージーランド、シンガポール、マレーシアの58の病院が参加し、2104人の患者についてフェイズⅢまで調査がなされた。

その結果、24時間以内に開始する超早期リハビリテーションは3ヶ月後の回復度が通常ケアよりも悪化することがあきらかになった。

しかし12ヶ月後の効果とコストとの関係についてはまだわかっていなかったので、くわしく解析してみたそうな。



AVERTのデータから、急性期病院やリハビリ病院でかかったコスト、自宅やコミュニティでのコストを推定し、
回復度mRSスコアを0-2と3-6にわけて、
質調整生存年（QALYs：Quality Adjusted Life Years）を算出し超早期リハビリと通常ケアとを比較した。



次のようになった。

・超早期リハビリと通常ケアとではリソース利用とコストの量は等しかった。

・12ヶ月後の回復良好者の割合やQALYsにも差はなかった。

超早期リハビリは通常ケアにくらべて12ヶ月後の回復度、コスト、質調整生存年に違いはなかった。しかし3ヶ月後の回復度はあきらかに悪いので、費用対効果が良いとはいえず とても勧められない、


というおはなし。





感想：

AVERT関連↓記事。

Stroke誌：超早期リハビリと認知機能

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ランセット誌：超早期リハビリぜんぜん効果ない

Stroke誌：超早期リハビリと認知機能

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Early Mobilization After Stroke Is Not Associated With Cognitive Outcome
2018　　9月　　オーストラリア

脳卒中のあとの認知障害や認知症はめずらしくない。

いっぱんに身体活動レベルが高いほど認知機能も良好であると考えられている。脳卒中患者についても同様の傾向がみられるという。

しかし早期リハビリの認知機能への影響はわかっていない。動物実験ではポジティブな報告があるものの、人間では脳循環を低下させ かえって認知機能を悪化させる可能性もある。

そこで、脳卒中患者への超早期リハビリと認知機能の関連をAVERT研究のデータからしらべてみたそうな。


56施設の脳卒中で、認知機能検査スコア（Montreal Cognitive Assessment）30以下の患者2104人について、
24時間以内にベッドから離床させ座位、立位、歩行などを行う「超早期リハビリ」と通常ケアのグループにわけた。

3ヶ月後の認知機能との関連を解析したところ、


次のようになった。

・年齢や脳卒中の重症度で調整したところ、3ヶ月後の認知機能スコアは超早期リハビリグループと通常ケアグループでまったく差がなかった。

脳卒中急性期の患者をできるだけ早い時期に動かしてみたものの、その後の認知機能にはなんの影響もなかった、


というおはなし。



感想：

超早期リハビリは「危険」という報告がおおいなか、認知機能が悪化しなかっただけマシ。

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コクランレビュー：超早期リハビリは効果ないし危ない

元
Very early versus delayed mobilisation after stroke
2018　　10月　　イギリス

入院してまもない脳卒中患者の離床をうながして座位 立位 歩行訓練などを始める「超早期リハビリテーション」をすすめる臨床ガイドラインが世に存在しているが、その効果については結論がでていない。

これまでの研究をまとめてみたそうな。


19の医学データベースから信頼性の高い研究を厳選してデータを統合 再解析したところ、


次のことがわかった。

・被験者2958人を含む9の臨床試験がみつかった。

・超早期リハビリの平均開始時期は入院後18.5時間以内で、通常ケアでは33.3時間後だった。

・超早期リハビリグループではセラピー時間と活動量が通常ケアよりもおおかった。

・回復不良率 51% vs. 49%、死亡率 8.5% vs. 7%　でいずれも超早期リハビリで高かった。

・超早期リハビリの入院期間は通常ケアよりも1日短かったが、エビデンスレベルは低かった。

入院した脳卒中患者に24時間以内の離床を勧める「超早期リハビリテーション」により死亡者と回復不良者はむしろ増えた。入院日数の短縮効果はせいぜい1日であり、そのエビデンスレベルは低かった、


というおはなし。



感想：

いったん信じ込んでしまったことをくつがえすのは大変なんだね。

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早期リハビリを勧める理由

元
Behavioral Effect of Short- and Long-Term Exercise on Motor Functional Recovery after Intracerebral Hemorrhage in Rats
2018　　9月　　日本

脳卒中後のリハビリ効果には その開始する時期と期間が関係すると考えられる。

動物実験でこれをたしかめてみたそうな。


人為的に脳内出血にしたネズミをつぎの5グループに分けた。

1.脳内出血のみ（運動なし）
2.脳内出血の翌日から14日間運動
3.脳内出血の翌日から7日間運動
4.脳内出血の8日目から7日間運動
5.手術のみで脳内出血なし

運動は30分間のトレッドミル。

複数の行動検査をおこない比較したところ、


次のことがわかった。

・翌日から運動させたグループは、他のグループよりも回復があきらかにすぐれていた。

・8日目から運動させたグループは脳内出血のみのグループと同レベルの回復だった。

脳内出血のあと早くに運動を始めたグループは回復がよかった。この効果は運動させる期間によらなかった、


というおはなし。



感想：

アブストと本文中のこのあたり↓の記述、素人目にもおかしいと思う。


ネズミの歳も気になる。

いずれにしても早期リハビリを勧める根拠は いまだ動物実験しかない。

なぜなら人間では真逆の結論↓だから。

【やはり】亜急性期のリハビリは効果ないうえに危険

nature.com：脳卒中の超早期リハビリ やる意味ない

Stroke誌：早期リハビリがんばる意味ない

超早期リハビリで死亡者続出 AVERT続報

ランセット誌：超早期リハビリぜんぜん効果ない

ほかにも↓

失語症の早期リハビリ まったく効果ない

超早期リハビリをやってはいけない理由

超早期リハビリには脳の細胞死を促す効果があった！

失語症の早期リハビリ まったく効果ない

元
Efficacy of early cognitive-linguistic treatment for aphasia due to stroke: A randomised controlled trial (Rotterdam Aphasia Therapy Study-3)
2017　　6月　　オランダ

脳卒中のあとおよそ3分の1の患者は なんらかの失語症状を経験する。

失語症には言語聴覚療法が有効とされているが、それを開始するべきタイミングについては実はよくわかっていないうえに、これまでの研究では相反する結果が示されている。

そこで、早期の言語聴覚療法の効果を大規模にしらべてみたそうな。


脳卒中から2週間以内で失語症の患者152人を言語聴覚療法グループとなにもしないグループにわけた。

言語聴覚療法では特に発症初期の患者に有効とされる認知言語治療 "cognitive-linguistic treatment" を1日1時間x4週間おこなった。

3ヶ月後、6ヶ月後まで言語能力テスト（Amsterdam-Nijmegen Everyday Language Test）をフォローし 比較したところ、


次のようになった。

・いずれのタイミングでも両グループ間で言語能力スコアのあきらかな差はなかった。

発症から2週間以内に開始した4週間の集中的言語聴覚療法には、なんの効果もみられなかった。失語症の早期リハビリをする理由はないであろう、


というおはなし。


感想：

最初の3ヶ月間くらいは美味いものたべて映画でもみながらゆっくりするべきなんだよ。リハビリなんかしないで。