元2023 11月 イタリア
近年、ワルファリンなどのビタミンK拮抗薬（VKA）の代替薬として直接経口抗凝固薬（DOAC）が使用可能となった。また心房細動の検出が増加したため、抗凝固薬の使用状況に変化が生じている。
この変化が脳内出血（ICH）の発生と転帰にどのような影響を及ぼしているかを理解するために、最新の疫学データをつかってくわしくしらべてみたそうな。
2011年1月から2020年12月までに発症した初発ICH患者を対象とした。
経口抗凝固薬（OAC）関連のICHは、入院時のINRの測定値にかかわらず、DOACまたはVKAの摂取から48時間以内に発症したICHと定義した。
次のことがわかった。
・748例の初発ICHを対象とし、うち108例（14.4％）がOAC関連であった。・具体的には、75例（69.4％）がVKAで、33例（30.6％）がDOACで発症した。・OAC-ICHの発生率は経時的に安定していた。・OAC-ICHの中でもDOAC-ICHの発生率は有意に増加し、2020年にはVKA-ICHの発生率を4.7倍上回った。・OAC-ICH患者は非OAC-ICH患者よりも30日症例致死率が有意に高かった。
2011年から2020年にかけて、抗凝固薬後の脳内出血の全発生率に経時的な変化は認められなかったが、その大部分はVKA関連からDOAC関連へと変化した。DOAC関連の脳内出血の発生率はVKAのそれをおおきく上回った。抗凝固薬後の脳内出血患者の死亡率は抗凝固薬の非使用者よりもあきらかに高かった、
というおはなし。
感想：
「DOACは新しい薬で出血しにくいですよ、管理しやすいですよ、どんどん使ってくださいね」
→ じつは出血率5倍でした、ってこと。
私『DOACはVKAよりも出血しにくいのではありませんか？』
AI『ご指摘は正しいです。一般的に、直接経口抗凝固薬（DOAC）はビタミンK拮抗薬（VKA）と比較して出血リスクが低いとされています。これは、DOACが特定の凝固因子に対してより選択的に作用し、血液凝固の過程をより正確に制御できるためです。また、DOACは食事や他の薬剤との相互作用が少なく、服用量の調整や定期的な血液検査の必要性が低いという利点もあります。しかしながら、ご紹介の研究で示されているように、DOACに関連する脳内出血（ICH）の全体的な発生率が時間とともに増加していることが観察されています。これは複数の要因による可能性があります。たとえば、DOACの使用が広まり、より多くの患者がこれらの薬を使用しているため、絶対数としての出血事例が増加している可能性があります。また、DOACが新しい治療法であるため、その使用に関連するリスクが完全には理解されていない可能性もあります。この観測結果は、DOACがVKAよりも安全であるという一般的な理解に矛盾するように見えますが、これはDOACの使用が広がるにつれて、より多様な患者集団に適用されていることを示している可能性があります。したがって、これらのデータは、抗凝固療法の安全性と効果を個々の患者に適切に適用するためのさらなる研究と注意を必要としています。』
私『抗凝固薬の出血リスクが懸念されるがゆえにDOACが開発されたのではありませんか？結果的に出血率があがってしまったのなら、DOACは失敗なのでは？』
AI『DOAC（直接経口抗凝固薬）の開発は、確かに抗凝固療法に関連する出血リスクを低減することを目的の一つとしていました。しかし、DOACが「失敗」というわけではありません。以下の点を考慮すると、この問題をより包括的に理解することができます：出血リスクの相対的低下: 多くの研究では、DOACはビタミンK拮抗薬（VKA）と比較して、特定の種類の出血、特に重篤な脳出血のリスクが低いことが示されています。これは、DOACの重要な利点の一つです。広範囲の使用: DOACが一般的に使用されるようになると、より広い患者集団がこれらの薬を使用するようになりました。これには、以前は抗凝固療法を受けていなかった、またはVKAの使用が困難だった患者も含まれます。このような患者群の拡大は、絶対数としての出血事例の増加に寄与している可能性があります。新しい治療薬に対する認識と管理: DOACは比較的新しい治療薬であり、その使用に関する経験や知識は、VKAに比べてまだ発展途上にあります。適切な用量設定、患者の選択、薬物相互作用の管理などに関する知見は、時間とともに進化し続けています。個々のリスク評価の重要性: DOACの安全性と効果は、患者の個々の特性やリスク要因に応じて異なります。したがって、患者ごとに個別化されたアプローチが重要です。総じて、DOACは多くの患者にとって安全で効果的な選択肢を提供しますが、すべての患者にとって万能な解決策ではありません。出血リスクの管理には、個々の患者の特性を考慮した慎重なアプローチが必要です。また、DOACに関する継続的な研究とデータの蓄積により、その使用に関する理解が深まり、より安全で効果的な治療戦略が開発されることが期待されます。』
私『DOACの市場投入時期とおなじくして脳梗塞リスクを評価するあらたな基準 CHA2DS2-Vasスコアが設けられそれまで低リスク群とされていた人たちの6割以上が高リスク群とされるようになったといいます。DOACの拡大と脳内出血の増加は製薬会社が利益を拡大するためにおこなったマーケティング活動の結果なのではありませんか？』
AI『DOAC（直接経口抗凝固薬）の市場投入とCHA2DS2-VAScスコアの導入がほぼ同時期に行われたことは、脳卒中リスク管理と抗凝固療法に関するアプローチに重要な変化をもたらしました。この変化に関しては、いくつかの観点から考察することが重要です。CHA2DS2-VAScスコアの目的: CHA2DS2-VAScスコアは、心房細動患者の脳卒中リスクをより正確に評価するために開発されました。以前のスコア（CHADS2スコア）では、脳卒中リスクが過小評価される可能性があったため、より多くのリスク因子を含む新しいスコアが導入されました。これにより、以前は低リスクとされていた患者も高リスクと評価されるようになり、抗凝固療法の適用範囲が広がりました。DOACの導入: DOACは、VKA（ビタミンK拮抗薬）の代替として開発されました。VKAは効果的ですが、食事や他の薬剤との相互作用、定期的なモニタリングの必要性など、いくつかの欠点があります。DOACはこれらの問題を解決するために設計され、より簡単な管理と安定した抗凝固効果を提供します。製薬会社の役割: 製薬会社は商業組織であり、新しい薬の開発と販売によって利益を追求することは事実です。しかし、新薬の開発と市場投入は、厳格な臨床試験と規制当局の承認プロセスを経る必要があり、これには患者の安全と治療の有効性が最優先されます。広範囲の影響: DOACの市場投入とCHA2DS2-VAScスコアの導入が、心房細動患者の脳卒中予防における治療戦略に大きな影響を与えたことは間違いありません。これにより、より多くの患者が効果的な予防治療を受ける機会を得ました。総じて、DOACの普及とCHA2DS2-VAScスコアの導入は、製薬会社のマーケティング戦略だけではなく、心房細動に伴う脳卒中リスクの管理という医療的ニーズに基づいています。医療の進歩には常に複数の要因が絡み合っており、これらの変化は患者の利益を考慮しながら行われるべきです。』
