元2023 11月 日本
日本では、脳ドックのMRIにより健常人の未破裂脳動脈瘤の発見が容易になった。
しかし、動脈瘤の発見は患者のQOLに大きく影響し、不安や抑うつ感情を引き起こす。
そこで、脳ドックにより発見されたこれらの動脈瘤に対する標準的クリッピング術と鍵穴（keyhole）クリッピング術との神経学的、放射線学的、および認知心理学的転帰の違いをくわしくしらべてみたそうな。
脳ドックで発見された131の動脈瘤が対象となった。
このうち65例は鍵穴クリッピング手術で治療され、66例は標準クリッピング手術で治療された。
3ヵ月後の評価を比較した。
次のようになった。
・平均手術時間および術後入院期間は、鍵穴クリッピング群が標準クリッピング群より有意に短かった。・両群間で、術後の神経学的合併症や画像上の異常に有意差は認められなかった。・鍵穴クリッピング群では、2種類のうつスコア（Beck Depression InventoryとHamilton Rating Scale for Depression）が標準クリッピング群よりも有意に良好であった。・鍵穴クリッピング群では、3ヵ月後の2種類のうつスコアがともに有意に向上した。
脳ドックにより発見された未破裂脳動脈瘤の患者では、標準クリッピング術よりも鍵穴クリッピング術で治療したほうが術後のうつの度合いとその回復があきらかに良かった、
というおはなし。
感想：
脳ドックはMRIの悪用例。結果的に健康な人を激しく傷つける。
医師国家試験にも楽々通ると評判の人工知能AIにこの論文を読み込ませて内容についてたずねてみた。
私『鍵穴群のほうが標準群よりもうつ症状に対して有意に優れていたことから、手術による侵襲がうつ症状の原因だった、ということですね。』
AI『この論文において、鍵穴群（keyhole clipping group）が標準群（standard clipping group）よりもうつ症状（depression scores）に対して有意に優れていたことは確かです。ただし、手術による侵襲が直接的にうつ症状の原因であったと断定するのは早計です。ここでの主な差異は、鍵穴手術が標準手術に比べてより少ない侵襲を伴うという点にあります。鍵穴手術は手術時間が短く、入院期間も短縮され、全体的な回復が速いことが示されています。これらの要素がうつ症状の改善に寄与した可能性がありますが、手術による侵襲がうつ症状の唯一の原因であるとは言えません。研究は、鍵穴群がBeck Depression Inventory（BDI）とHamilton Rating Scale for Depression（HAM-D）のスコアで標準群よりも有意に良好であったことを報告しています。BDIとHAM-Dのスコアは手術3ヶ月後に両群で有意に改善されましたが、鍵穴群の方が改善が顕著でした。これらの結果は、鍵穴手術が小さな未破裂脳動脈瘤に対する新たな治療選択肢として検討されるべきであると提案しています。』
私『ところで、未破裂脳動脈瘤は治療しないよりも治療したほうが良いことを支持するランダム化比較試験はあるのですか？』
AI『未破裂脳動脈瘤に対する治療の有効性を評価するランダム化比較試験（RCT）は、非常に限られています。これは、未破裂脳動脈瘤の自然経過の予測が難しく、それぞれの患者における瘤の破裂リスクが大きく異なるため、統一された治療方針を立てることが困難であることが理由の一つです。一般的に、未破裂脳動脈瘤の治療選択は、瘤のサイズ、形状、位置、患者の年齢、全体的な健康状態、破裂リスク、および治療に伴うリスクと利益を考慮して行われます。治療法には、手術的クリッピングや内腔閉塞術（endovascular coiling）などがありますが、これらの手法はいずれもリスクと利益のバランスを考慮して選択されます。RCTが実施される場合、そのデザインは未破裂脳動脈瘤の特性とそれに伴うリスク評価の複雑さを反映する必要があります。これは、RCTの設計と実施を非常に難しくする要因の一つです。したがって、未破裂脳動脈瘤の治療に関する決定は、個々の患者の状況に基づいて、医療提供者と患者が協力して行うことが重要です。現在利用可能なエビデンスは、総合的なリスク評価と患者の選好に基づいて、最適な治療選択を行うためのガイドラインを提供するものです。』
私『あるのかないのか訊いています。はっきり答えてください。』
AI『申し訳ありません。未破裂脳動脈瘤の治療に関するランダム化比較試験（RCT）は、私の知識の範囲内では存在しません。この分野では、RCTは非常に稀で、多くの臨床的意思決定は観察研究やケースシリーズに基づいています。未破裂脳動脈瘤の治療に関するRCTの欠如は、この領域の研究での大きなギャップと考えられています。』
私『ということは治療を支持するまともなエビデンスもなしに放っておくと危険だからと患者へ手術を勧めているのですね。そりゃうつになりますわ。』
AI『未破裂脳動脈瘤の治療に関しては、確かにランダム化比較試験（RCT）に基づく強固なエビデンスは限られています。しかし、治療決定は破裂リスクと治療に伴うリスクの両方を慎重に評価し、患者の総合的な健康状態や好みを考慮して行われます。破裂リスクが高い場合や瘤が特定の特徴（大きさ、成長速度、位置など）を持つ場合、治療が推奨されることがあります。一方で、治療に伴うリスク（手術や内腔閉塞術の合併症リスクなど）も重要です。これらのリスクは患者によって異なり、医療提供者はこれらの要素を総合的に評価し、患者と協議して最善の治療選択を行います。未破裂脳動脈瘤の診断や治療の選択は、患者にとってストレスの原因となり得ます。このような医療上の意思決定が患者の心理的な健康に影響を及ぼす可能性はあります。したがって、患者の精神的な健康も治療過程で考慮されるべき重要な要素です。医療チームは、患者の物理的な健康だけでなく、精神的な健康にも注意を払い、必要に応じて心理的なサポートやカウンセリングを提供することが望ましいです。』
私『だから、治療により治療しない場合よりも破裂率や死亡率が低かった、とするランダム化比較試験はあるのですか？「存在しません」と言ったじゃないですか。いったい何を根拠に手術を勧めるのですか？はやく具体的な証拠を示してください！』
AI『未破裂脳動脈瘤の治療に関するランダム化比較試験（RCT）は、私の知識の範囲内では存在しません。これは、未破裂脳動脈瘤の自然経過と破裂リスクの評価が困難であり、個々の患者のリスクプロファイルが大きく異なるためです。未破裂脳動脈瘤の治療決定においては、主に観察研究やケースシリーズ、研究者の臨床経験、および専門家のコンセンサスに基づいています。これらの情報源はRCTに比べてエビデンスレベルが低いかもしれませんが、現実的な臨床設定においては重要な意思決定の手がかりを提供します。具体的には、以下のような要素が未破裂脳動脈瘤の治療決定に影響を与えます：破裂リスクの推定： 瘤のサイズ、位置、形状、患者の年齢、高血圧や喫煙などのリスク因子に基づく破裂リスクの推定。患者の全体的な健康状態： 患者の年齢、基礎疾患、手術や処置に対する耐性。治療オプションのリスクと利益： 手術的クリッピングや内腔閉塞術の合併症リスクと、未治療による破裂リスクの比較。患者の選好： 患者の好みや治療に関する意思決定への参加。これらの要素を総合的に考慮して、医療チームは患者ごとにカスタマイズされた治療計画を提案します。RCTの不在は、確かに未破裂脳動脈瘤の管理における重要なギャップですが、臨床的な意思決定は利用可能な最善のエビデンスと患者中心のアプローチに基づいて行われます。』
